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1、三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.（p17）三级医院设置标准2.（p19）三级甲等医院技术标准二、积极探索科学规范的公立医院内部管理机制1.（P20）临床住院医师规范化培训试行办法 临床路径管理和单病种质量控制2.（p21）国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.（p24）中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例2.（p25）国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度 统计法四、应急管理五、临床医学教
2、育1.（p31）教育部对三级医院的教学要求2.（p32）“万名医师支援农村卫生工程”、“中西部地区城市社区和农村卫生人员培训项目”六、科研及其成果推广1.（p34）药物临床试验管理规范（GCP）第二章 医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理1.（p39）急诊科建设与管理指南（试行）2.(p40) 急诊医师、护士技术和技能要求（见管理指南附件2）3.(p41)医院感染管理办法4.(p45)质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标四、住院、转诊、转科服务流程管理五、医疗保险服务六、维护患者的合法权益1.(p50)患者的合法权益七、加强投诉管理1.(p52)医院
3、投诉管理办法（试行）八、就诊环境管理1.(p55)无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定 “平安医院”九点要求 第三章 患者安全目标一、确立查对制度，识别患者身份1.(p59) 附件3-1：二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 1.(p66)手术安全核查表附件3-2（p68）四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求1. (p70)手卫生规范五、规范特殊药物的管理，提高用药安全1.(p71) 麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使
4、用与管理规章制度全院统一的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件1.(p76) 不良事件无责报告制度十、鼓励患者参与医疗安全管理第四章 医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进1.(p86)医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医院工作制度三、医疗技术管理1.(p95)医疗技术临床应用管理办法四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进1.(p108)抗菌药
5、物临床应用指南2.(p109) GMP规范3.(p110)激素类药物与血液制剂的使用指南与规范4.(p113)医师外出会诊管理暂行规定5.(p116)病历书写基本规范6.(p118)新生儿病室建设与管理指南（试行）六、手术治疗管理与持续改进1.(p119) 手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度（见手术安全管理）2.(p126) 手术安全核查与手术风险评估制度 手术不良事件无责上报制度（见3.9.1）七、麻醉管理与持续改进1.(p135) 全身麻醉患者Steward 评分（见麻醉科各种评分）2.(p138) 麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标3.
6、(p139) 麻醉不良事件无责上报制度（见3.9.1）八、重症医学科管理与持续改进1.(p141)重症医学科建设与管理指南（试行）2.(p142) 危重程度评分：APACHE评分或其他适用的方法3.(p143) 重症医学科医护人员基本技能要求（见4.8.1附录1）4.(p144) “重症医学科基本设备”（见4.8.2附录2）5.(p149) 诊疗安全（不良）事件无责上报制度（见3.9.1）九、感染性疾病管理与持续改进1.(p150) 传染病防治法2.(p152) 医疗废物管理条例3.(p153) 突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法、国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试
7、行）十、中医诊疗管理与持续改进1.(p155) 综合医院中医临床科室基本标准2.(p156) 中医的诊疗规范、临床路径、医疗文件书写规范 中医护理常规、操作规程 医院中药房基本标准、医疗机构中药煎药室管理规范3.(p157) 中医诊疗理念、诊疗质量与安全监控指标 中医医疗质量管理制度和中医药技术标准规范十一、康复治疗管理与持续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进1.(p164) 疼痛强度量化评估 WHO三阶梯止痛原则2.(p167) 核心制度: （见2.3.4）首诊负责制。会诊制度。医师查房制度。 疑难病例讨论制度。 交接班制度。查对制度。新技术准入制度。危重患者抢救制度。患者知情同意制度。患者的
8、适应证及禁忌证标准。 病历书写制度十三、精神科疾病的管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进1.(p174) “三级医院药房基本标准” 综合医院组织编制原则(试行)2.(p176)电子病历基本规范 医疗机构药事管理规定和处方管理办法3.(p177)静脉用药集中调配质量管理规范和静脉用药集中调配操作规程4.(p179) 抗菌药物临床应用指导原则、医院处方点评管理规范（试行）5.(p181)国家基本药物目录医疗机构药事管理规定十五、临床检验质量管理与持续改进1.(p185)医疗机构临床实验室管理办法 “危急值报告”制度2.(p188) P2实验室标准十六、病理质量管理与改进1.(p195)
9、病理科建设与管理指南（试行）2.(p198) 中华人民共和国消防法、中华人民共和国职业病防治法、危险化学品安全管理条例、实验室生物安全通用要求和微生物和生物医学实验室生物安全通用准则、医学实验室质量和能力认可准则在病理学检查领域的指南、医院感染管理办法及医疗废物管理条例3.(p203)临床技术操作规范病理学分册、质量安全指标、传染病和废弃物管理制度4.(p206) 剩余的病理标本“医疗废弃物”的规定处理十七、医学影像质量管理与持续改进1.(p211) 放射诊疗管理规定十八、输血质量管理与持续改进1.(p217) 中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范临床输血管
10、理实施细则2.(p218) GB 19489-2004实验室生物安全通用要求十九、医院感染质量管理与持续改进1.(p232) 医院感染监测规范2.(p234) 医疗机构临床实验室管理办法医务人员手卫生规范3.(p236) 手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度4.(p237) 医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准医院隔离技术规范二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液透析质量管理与持续改进1.(p248) 血液透析室基本标准、血液净化标准操作规程（2010版）血液透析室建设与管理指南2.(p252) 医疗废物管理
11、条例3.(p254) 美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用水的要求4.(p255) 国家食品药品监督管理局、卫生部公布的类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）的标准. 血液透析器复用操作规范二十二、临床营养质量管理与持续改进1.(p259) 食品安全法、医疗机构管理条例二十三、医用氧舱质量管理与持续改进1.(p263) 医用氧舱安全管理规定、医用氧气加压舱、医用空气加压氧舱医用氧舱使用安全技术规定应和医用氧舱安全管理规定及医用氧舱操作规程二十四、放射治疗质量管理与持续改进1.(p268)放射诊疗管理规定二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进2.(p280)GBZ 120-2002
12、临床核医学卫生防护标准二十六、病案质量管理与持续改进1.(p82）医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定2.(p286) 卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-33.(p289) 附件：住院病历质量评价用表第五章护理质量管理与持续改进一、护理管理组织1.(p294) 护士条例二、护理人力资源管理1.(p300) 专科护理领域护士培训大纲三、临床护理管理1.(p301) 综合医院分级护理指导原则 护士守则、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范住院患者基础护理服务项目2.(p303) 三查七对四、护理质量与安全管理1.(p306) 医疗安全（不良）事件报告系统五
13、、特殊护理单元质量管理与监测1.(p308) 手术安全核查2.(p309）医院感染管理办法、医院手术部（室）管理规范（试行）、医务人员手卫生规范、医疗废弃物管理条例第六章 医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理1.(p328) 继续医学教育规定（试行）2.(p329) 劳动法五、信息与图书管理1.(p332) ISO/IEC 27001：2005信息安全管理体系六、财务与价格管理1.(p334) 会计法、预算法、审计法、医院会计制度和医院财务制度2.(p336) 中华人民共和国政府采购法、中华
14、人民共和国招投标法七、医德医风管理1.(p339) 关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）八、后勤保障管理1.(p343) GB16297 和 HJ/T552.(p345) 消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检，符合国家相关标准3.(p347) 全国爱卫会除四害标准九、医学装备管理1.(p348) 大型医用设备配置与使用管理办法十、院务公开管理1.(p355) 医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）2.(p357) “三重一大”制度十一、社会评价第七章 医院运行、医疗质量与安全监测指标解读与评价要素第一节 医院运行基本监测指标第二节 住院患者医疗质量指标1.(p365) ICD-1
