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1、韶关市中医院病历姓名 科室 针推 病床 住 院 号 首 次 病 程 记 录2012227 11：25患者，女性，岁，因“反复（左肩/右肩）疼痛、活动不利3月”由门诊拟“（左肩/右肩）周炎”收入院，于2012年2月27日11：25入院。病例特点1、缘于患者3月前无明显诱因下出现（左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）外展、后伸受限，疼痛呈酸胀状（刺痛、抽痛、麻痛），尤以（左肩/右肩）（前侧/后侧）明显，但无明显的(左/右)上肢放射痛及麻木，天气阴冷及劳累后疼痛明显，休息后稍减轻，曾在外院多次诊治，症状时好时坏，反复发作，我院门诊左肩X线示：左肩周炎，今为求进一步治疗而入院，入院症见：（左肩/右肩）疼痛
2、，（左肩/右肩）后伸、外展受限，(左/右)上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。2、既往体健，否认有高血压病、糖尿病及心脏病史，无肺结核、肝炎等传染病史。无手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。3、T：36.3C P：74次/分 R：18次/分 BP：136/82mmHg，（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛，尤以(左/右)三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩/右肩）关节外展、后伸受限，(左/右)上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常。(舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧/舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩/舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉)。4、辅助检查：我院门诊左肩X
3、线示：左肩周炎。5、四诊摘要：神识清，精神可，表情正常，面色略红，双目有神，形体强壮，五官端正，无口糜、口疮，全身毛发浓密润泽，全身皮肤色泽红润，无斑疹，语声正常，气息均匀，无咳嗽，无呕吐，未闻及异常气味。(舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧/舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩/舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉)。辨病辩证依据：风寒湿痹证：患者老年女性，慢性病程，因“反复左肩疼痛、活动不利3月”入院，时值天气寒冷之时，感受外界寒湿之邪，寒为阴邪，其性收引，湿性重浊，其性下趋，寒湿之邪附于筋骨，阻碍气血运行，气血不通，不通则痛，舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧，故见左肩疼痛，活动不利，四诊合参，
4、本病当属中医“肩凝证”范畴，证属风寒湿痹，治宜散寒祛湿，通络止痛，本病病位在肩，病性属实。气滞血瘀证：患者中年女性，有右肩外伤史，因“右肩疼痛、活动不利5天”入院，盖因右肩劳损，经络瘀阻，气血不通，经随气行，络随血入，经络为气血运行通道，气行则血行，气滞则血阻，气血不通，瘀阻脉络，不通则痛，舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩，故见右肩疼痛，活动不利，四诊合参，本病当属中医“肩凝证”范畴，证属气滞血瘀，治宜行气活血，通络止痛，本病病位在肩，病性属实。气血亏虚证：患者中年女性，慢性病程，因“右肩疼痛、活动不利5天”入院，素体禀赋不足，脏腑本虚，脾胃不健，五谷不化精微，气血生化无源，气血亏虚，
5、不能濡养筋脉，不荣则痛，故见肩部疼痛。精血不足不能上填清窍，故见头晕头痛。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉均为气血亏虚之象。综观本病，四诊合参，本病当属中医“肩凝证”范畴，证属气血亏虚之虚证。病位在肩部，病性属虚。西医诊断依据：1、患者老年女性，慢性病程。2、（左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限，(左/右)上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。3、（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛，尤以(左/右)三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩/右肩）关节外展、后伸受限，(左/右)上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常，(舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧/舌质暗或有瘀斑，舌苔白
6、或薄黄，脉弦或细涩/舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉)。 4、辅助检查：我院门诊左肩X线示：左肩周炎。鉴别诊断：中医方面：本证应与左肩关节骨折相鉴别，二者均可有肩痛及活动不利，但后者有明显外伤史，通过体查及左肩X线可鉴别。西医方面：本病需与右肩部骨折相鉴别，右肩部骨折表现为：右肩部疼痛明显，有明显外伤史，可扪及骨擦音及异常活动。本证表现为：病史较长，无明显外伤史，局部肤温未见增高，右肩喙突处压痛（+），右肩关节活动受限。结合病史及Xray片可予以鉴别。初步诊断：中医诊断：肩凝证 风寒湿痹 气滞血瘀 气血亏虚西医诊断：左肩关节周围炎诊疗计划1、按肩凝证护理常规，二级护理。2、完善相关检查：如三大常规
7、、肝肾功能、血糖、血脂、风湿、心电图、胸部X线、肩关节正侧位片或肩关节CT等。3、予传统推拿手法治疗、针灸治疗、拔罐治疗、红外线治疗、低频脉冲电、微波速效治疗、中药熏药治疗、小针刀治疗。4、风寒湿痹证：配合红花针20ml+5% GS 250ml或灯盏花素针40ml+0.9%NS中静滴。 气滞血瘀证：配合红花针20ml或舒血宁针20ml+5%GS250ml中静滴。气血亏虚证：予参麦针100ml+0.9%NS100ml或5%GS100ml中静滴，参芎葡萄糖注射液200ml静滴4、风寒湿痹证：中药以驱风散寒、利湿通络为法，方用乌头汤加减，药物如下：羌活12麻黄10桂心6秦艽12当归10川芎12炙甘草5海风藤30桑枝15白芍20乌头6黄芪20饮片3剂，（2/4-4/4），每日一剂，温服，可加服大活络丸一粒气滞血瘀证: 中药以活血化瘀，行气止痛为法, 方用桃红四物汤加减，药物如下：桃仁15 红花6 川芎10 当归10赤芍15 乳香10 没药12 五灵脂15香附10 制草乌10 郁金10 三七粉6鸡血藤30饮片3剂，（2/4-4/4），每日一剂，温服气血亏虚证:中药以益气养血，通络止痛为法, 方用八珍汤加减，药物如下：黄芪30桂枝15白芍15熟地15 川芎10甘草5党参20当归10 白术15 茯苓15饮片3剂，（2/4-4/4），每日一剂，温服主治医师：陈来雄科主任：欧阳兆龙4
