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1、四川省综合医院评审标准（2011版）评审指标评审要点分值判定方法得分备注一、医院管理（300分）（一）规划发展（85分）（二）组织管理（47分）1.依法执业（13分）（1）医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章（7分）。（2）医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规（4分）。（3）医院不良执业行为积分符合卫生行政部门的规定（2分）。2 组织架构（10分）（1） 建立健全各项规章制度和岗位职责（4分）。（2）医院管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要（3分）。（3）实行院长负责制，建立院、科两级管理责任制（3分）。3人力资源（24分）（1）医师、护士等卫
2、生技术人员数量达到规定要求，能满足临床需要（10分）。（2）卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理（10分）。（3） 在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例符合规定要求（2分）。（4） 加强人才管理，强化中青年骨干培养（2分）。1. 医院制定有中长期发展规划。2. 医院发展规划内容：明确的目标（围绕医教研、科室设置、重点学科、医疗技术、重要科室建设、信息化建设，在功能、规模、技术、空间、人力、学科、服务等）、时间，有明确的资源支持和评估。对实施中的发展规划应有评估报告，并能根据实施情况及时调整。规划应着眼长远，不断提高医疗服务资源承载能力，全力缓解群众“看
3、病难、住院难”问题。医院发展还应纳入当地政府规划：政府和相关部门对医院发展有明确的支持措施，重点包括人员编制、土地划拨、资金投入、政策支持等。3. 年度工作计划及总结能反映与发展规划的衔接，针对性强。4. 医院功能定位明确，运营规模与本地区社会经济发展、群众医疗需求相适应。结合我省当前发展实际，三级综合医院编制床位数应该大于1000张；二级甲等综合医院编制床位数应该大于500张。5. 按医疗机构基本标准要求配备医院资源：三级医院病房每床净使用面积不少于6平方米或每床建筑面积不少于60平方米。二级医院病房每床净使用面积不少于5平方米或每床建筑面积不少于45平方米。6. 三级综合医院建筑面积大于2
4、0万平方米，占地面积大于400亩；二级甲等综合医院建筑面积大于8万平方米，占地面积大于160亩。1 医疗机构执业许可证有效。2 无非卫生技术人员从事诊疗活动。3 所有在本机构执业的医师、护士均已注册。4 执业医师、护士无超范围执业。5 医院按照核准的诊疗科目执业，二级及以上医院按规定注册到二级科目。6 无对外出租、承包科室。7 无虚假、违法医疗广告。1. 医院按医疗机构执业许可证规定的执业性质、地点、类别、编制床位、科目设置及专项技术许可等的内容执业。医院每年应根据国家当年发布的医疗卫生法律法规或规章组织有相关人员参加培训。2.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、
5、规章、诊疗护理规范和常规。严格执行四川省医疗机构不良执业行为积分管理办法的有关规定。1. 医院具有较健全的覆盖全院工作的各种规章制度和岗位职责，并能根据国家新发布的法律法规与规章以及新规定，及时制订或修订适合本院的规章制度。2. 工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。1科室设置符合医疗机构基本标准（试行）要求。组织机构图能反映医院、职能部门及临床科室的管理层次。三级甲等医院科室设置不得少于基本标准规定的90%。2各职能部门职责清楚，建立有协调机制。1医院实行院长负责制。2院、科两级分工清楚，管理职责明确，有完善的管理制度和程序，科室管理小组每月有活动记录。1人力资源配置符合医疗机构基本标准（试
6、行要求和临床需要，临床医师要保证三级医师查房和两级人员值班的需要。2 ICU病房床护数比（1：2.5-3）、CCU病房床护数比（1：1.5），专科化培训护士比例达到本年度规定要求。卫技人员数与床位数比：三级医院为1.03：1；二级医院为0.88：1；药、检、放等专业技术人员应具有相应的学历和职称。三级医院各一级专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；二级医院各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。医院制订有人才建设及培养规划，重点加强中青年骨干培养，并有效实施。1020520 151511111112222 2 1 212551022无发展规划不得分。1. 发展规划不符合区域卫生规划，
7、不得分；2. 发展规划无论证扣10分；3. 发展规划有缺陷扣15分。4当地政府对医院发展无明确的支持措施扣15分。支持措施少一条扣3分。无年度工作计划和总结，扣2分；衔接不紧密，针对性不强的不得分。编制床位每少10%，扣5分。不符合要求不得分。不符合要求不得分。医疗机构执业许可证无效的，一票否决。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，一票否决。有一名执业的医师或护士未注册的，或实际执业地点与注册地点不一致的，一票否决。发现一起执业医师或护士超范围执业的，一票否决。超出诊疗科目执业的，一票否决。对外出租、承包科室的，一票否决。发布虚假、违法医疗广告的，一票否决。抽查医院记录，对新颁布的法律法规未开展
8、培训的不得分；培训覆盖人员低于90%的扣1分。查看3名医务人员（医师1名，护士2名），发现执行中有缺陷的，酌情扣分。发现有不能遵循医疗卫生管理法律法规、规章、诊疗护理规范或常规者，不得分。有不良执业行为积分不得分(登记机关提供证明)。医院规章制度、岗位职责不完善，扣1分。医疗核心制度缺失一项倒扣10分。未及时制订或修订规章制度不得分。1. 随机抽问3名工作人员，有2名以上不能基本准确（准确率60%）回答其工作职责的，不得分；2. 随机抽查制度执行情况。执行有缺陷，扣1分。未达到规定要求的不得分。不健全或不能满足医院各项工作需要的扣0.5分。1.各职能部门职责不清或医院无协调机制或协调措施的不得
9、分；执行有缺陷的酌情扣分。2.抽查3个以上职能部门相关工作人员，2人以上不能正确回答其职能的，不得分；未实行院长负责制不得分；院长及副院长分工及职责不明确不得分；抽查院级领导，1人以上不能正确回答职责的，不得分。职责不明确不得分；抽查1名院长、2名科主任，2人以上不能正确回答不得分；科室管理小组缺1次记录扣0.5分；职责不明、制度不全，酌情扣分。有一项未达到规定要求的不得分。有一项未达到规定要求的扣2分。未达到规定要求的扣1分。1. 申报三级甲等医院未达到规定要求的，不得分；申报三级乙等医院的，扣1.5分。2. 二级医院未未达到规定要求的，扣1分。未制订人才建设及培养规划的不得分，执行有缺陷的
10、酌情扣分。评审指标评审要点分值判定方法得分备注（三）医疗管理（20分）1.加强医务人员的依法执业管理，执业医师考试及注册管理，母婴保健技术及人员考试准入管理，进修生管理等，保证医务人员执业的合法性。2.加强与上级、同级及社区、农村及基层卫生服务工作的联系，实行双向转诊，加强网络医院建设及医疗技术联系管理等。3.负责医院一、二、三类医疗技术项目分类管理，手术分级管理、医师定期考核及准入授权管理。根据临床技术操作规范和临床诊疗指南开展临床工作。审查高干和外宾手术、新开展及疑难危重病人的手术。医疗新技术临床应用的准入及监督管理。4.开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。执行实施
11、各项医疗核心制度、诊疗常规和规范，检查业务训练和技术考核，加强医疗基础质量、环节质量及终末质量管理，不断加强医疗安全、持续提高医疗质量。5.组织重大手术、危重病人的抢救工作。6.依照医师外出会诊管理规定，医院制定有规范的会诊制度。做好医院科间及院间的会诊转诊管理。有规范的会诊记录文件。建立医院之间（上、下、同级医院）、医院与社区卫生服务机构的协作机制与双向会诊转诊转院制度，并制订有会诊转诊转院管理程序及记录。7.加强医疗纠纷、事故及侵权责任的防范，组织全院的培训，对投诉案件的受理、调查、讨论、处理、责任认定、原因分析、改进措施及效果评价，做好医疗事故鉴定和法律诉讼工作，法医解剖工作。建立并完善
12、医疗风险管理措施和工作机制，有效防范和应对医疗风险，处置医疗损害。制定有明确的医疗纠纷控制目标并实施。建立健全医疗纠纷（事故）档案管理制度。8.督促检查药品、医疗器械的供应及安全管理。 2233 2 33 2无医师资格证及注册管理档案不得分，无相应监督管理不得分。无与上级、同级及下级医院的业务联系合同及工作记录各扣1分。未进行医疗技术分类清理及报批管理扣2分，未进行手术分级及人员资格准入管理扣2分，未进行临床新技术准入及监督管理扣2分，未开展手术审核扣1分。未开展全员质量教育扣1分；无业务训练和技术考核记录各扣1分。抽查3-5名医务人员对核心制度的知晓情况，回答不全面扣1分；无医疗核心制度落实措施不得分。无参加组织重大手术及危重病人抢救工作记录扣2分。查看医院会诊制度，抽查3个科室了解医师外出会诊制度执行情况。无医院科间及院间的会诊转诊转院制度及规定扣2分，无记录扣2分，不规范扣1分。医生私自外出诊治病人的，倒扣5分； 无培训扣2分。投诉无记录扣2分，记录不规范扣1分。无原因分析及改进措施扣2分。无档案管理及统计报告
