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1、呼吸系统功能监测呼吸系统功能监测目的1）呼吸功能的评价 ：通气，换气功能，以及其他脏器对呼吸功能的影响；2）为呼衰呼吸睡眠暂停综合征诊断与分型提供依据；评价各种呼吸治疗效果；3）机械通气的呼吸监护：为机械通气的治疗提供各项指标。 理想的监测系统的特点 1）监测数据能指导治疗 2）易于解释 3）技术准确 4）有较高的特异性 5）敏感性 6）可重复性 7）简便 8）不增加病人风险和痛苦 9）效益和价格比常规监测1询问病史2物理检查 3胸部X和影像学监测检查 4分泌物的检查监测 5诊断性测试 SPO2与PaCO2 的无创测定 动脉血气分析6床边肺功能监测 7机械通气一 询问病史收集资料,描述呼吸困难
2、过程与心绞痛等鉴别观察痰液颜色，量，性状，是否带血了解既往史老年病人注意排除误吸二 物理检查 望 触 叩 听 紫绀：周围型，中央型 呼吸费力 桶状胸：慢性阻塞性肺部疾病 胸廓畸形和伤疤 体位 望诊 气管位置：居中或偏向 呼吸频率，深度 吸气及呼气时间 胸廓扩张能力 咳嗽 脊间皮肤及肌肉凹陷触诊（语颤）： 语颤减弱或消失见于胸膜炎，胸膜增厚，气 胸，肺不张 语颤增加见于肺部实变患者，不易被发现 听诊： 呼吸音增强见于做深呼吸时或呼吸快促者 呼吸音降低见于浅弱呼吸，胸膜增厚，胸 膜渗出等 叩诊： 正常：肺区-清音 心脏和肝脏-浊音 异常 ：肺区-浊音见于肺不张，肺炎， 胸膜炎，胸膜增厚 -鼓音见于
3、肺气肿，气胸三 胸部X和影像学监测检查 放射学检查是肺部诊断的得力手段和传统的常规检查项目，但它并不能反映即时病变，到X线下呈现阳性表现一般需12h左右。透视有可能获得较胸片更多的信息，如导管移位；此外，进行放射学检查时应注意选择恰当的体位，疑有气胸的病人应采取坐位或半卧位。四 分泌物的检查监测 量：呼吸道有病变时，痰量可增加（50ml）， 大量痰液提示肺内有慢性炎症或空腔性化脓性病变。 颜色： （1）红色、棕红色：肺癌、肺结核、支气管扩张症 鲜红血丝痰：早期肺结核或病灶播散时； 粉红色泡沫样痰：急性肺水肿； 铁锈色痰：肺炎、肺梗塞等2）黄色或黄绿色：含有大量脓细胞，如慢性支气管炎、肺结核；绿
4、脓杆菌感染或干酷性肺炎时常呈黄绿色；（3）棕褐色：见于阿米巴脓肿；（4）烂桃样灰黄色：肺的坏死组织分解所致，见于肺吸虫病；（5）黑色：吸入大量尘埃或长期吸烟所致，见于煤矿工人、锅炉工人或大量吸烟者的痰液。气味 ：血性痰液呈血腥味，见于肺结核、肺癌等；肺脓肿、支气管扩张症、晚期肺癌的痰液可呈恶臭味。 支气管管型：由纤维蛋白、粘液等在支气管内形成的灰白色树枝状体，如混有血红蛋白则呈红色或红棕色。在新咯出的痰内常卷曲或呈球形或块状，如将其浮于盐水中则迅速展开成树枝状，见于慢性支气管炎、肺炎等。性状 ：分为粘液性、浆液性、脓性、血性和混合性（1）粘液性痰：粘稠、无色透明或略呈灰色，见于支气管炎、早期肺
5、炎等；（2）浆液性痰：稀薄而有泡沫，见于肺水肿等；（3）脓性痰：黄色或黄绿色、黄褐色的脓状，由大量脓细胞构成，见于各种化脓性感染：支气管扩张症、肺脓肿、或脓胸向肺内破溃等。（4）血性痰：痰内带血丝或大量鲜红色带泡沫样血痰，见于肺结核、支气管扩张症、肺癌等。 （5）混合性痰：由上述二种或三种痰混合而成，如粘液脓性、浆液粘液性痰等。五 诊断性测试 1 SPO2与PaCO2 的无创测定 将探头指套固定在病人指端，使用波长660 nm的红光和940 nm的近红外光作为射入光源，测定通过组织床的光传导强度，来计算血红蛋白浓度及血氧饱和度。 呼气末二氧化碳：局限于建有人工气道的患者。正常为5%，通过测定呼
6、气末二氧化碳浓度可对动脉血二氧化碳分压进行评估。血气分析 五十年代末丹麦的Poul Astrup 研制出第一台血气分析仪； 主要监测：PH 、氧、二氧化碳水平、碳酸氢盐水平、氧饱和度、碱剩余或不足； 其操作过程具有一定的技术性，但操作正确，较少有并发症。并发症的发生率约0.58%，包括局部的疼痛、小血肿等标本采集（1）采血部位：动脉血，常取：肱动脉、股动脉、前臂动脉等；静脉血也可供作血气测定，但与动脉血差别较大；（2）抗凝剂选择：一般用肝素抗凝；（3）防止血标本与空气接触，与空气接触后可使PO2升高，PCO2降低，并污染血标本；（4）标本放置时间：宜在30分钟之内检测，如30分钟内不能检测，应
7、将标本置于冰水中保存，最多不超过2h；（5）采血前应让病人在安定舒适状态，避免非静息状态造成的误差。(1）血液中PH值的测定 PH在7.35至7.45之间 氢离子浓度增加，PH值下降，致酸中毒 氢离子浓度下降，PH值升高，致碱中毒 PH受肺，肾功能，组织供氧，循环等等影响(2)血液中氧的测定 有两种方法来测定血液中的氧： 1、氧分压 2、血红蛋白氧饱和度 氧分压-大气压. 气候的变化也轻微的影响大气压 氧在血液中携带方式： 1 溶解于血浆 2 与血浆蛋白结合 大量的氧主要与血红蛋白结合，少量直接溶解于血浆中，正常情况下每100毫升血液中含19.7毫升的氧。氧分压的测定 与血红蛋白结合的氧并不产
8、生压力，但是溶解于血浆中的氧所产生的压力或张力可以被很快测出，即被称为是氧分压。 氧分压是测定溶解氧所产生的压力而并不是血液中的氧含量。 如果氧分压在血浆中较高，则血红蛋白携带较多的氧；当氧分压较低时，血红蛋白携带相对较少的氧。血红蛋白氧饱和度 血氧饱和度:是血红蛋白实际所携带的氧与血红蛋白所能携带氧的百分比。 每克血红蛋白能携带最多为1.34毫升的氧气。 在一些情况下，异常的血红蛋白类型并不能每克能携带1.34毫升的氧，决定多少氧被血红蛋白携带的主要因素是氧分压。在高的氧分压下，血红蛋白携带较多的氧，在低的氧分压下则相反。(3)血液中二氧化碳的测定 二氧化碳分压(PCO2)是指溶解于血液中的
9、二氧化碳所产生的压力或张力，PCO2仅为呼吸因素所影响。 其来源于我们的饮食，正常范围35-45mmHg。 二氧化碳方式：小部分-形成碳酸，解离成氢离子与碳酸氢根，氢离子主要在肾脏以NH4的形式排出体外。 大部分通过肺部排出，为主要途径。 血液中PCO2过高提示通气不足；反之，提示过度通气。(4)实际碳酸氢根（AB） ：21.427.3mmol/L 标准碳酸氢根（SB） ：21.324.8mmol/L 正常人SBAB AB是体内代谢性酸碱失衡重要指标，二者正常为酸碱内稳正常。二者皆低为代谢性酸中毒（未代偿），二者皆高为代谢性碱中毒（未代偿），ABSB为呼吸性酸中毒，AB95%PCO2 35-4
10、5毫米汞柱pH值测定是决定机体处于酸碱状态的唯一方法，PH值7.45提示碱性状态临床上将前者称为酸中毒，后者称为碱中毒。（2）呼吸参数 异常 PCO2 有两种情况：呼吸性酸中毒（ 高PCO2）和呼吸性碱中毒（低PCO2） 呼吸性酸中毒原因 肺泡与外界空气间通气不良： 呼吸道阻塞 呼吸中枢受抑制 呼吸肌麻痹 胸壁损伤 血液与肺泡间气体交换不良： 肺部疾病 充血性心力衰竭或肺源性心脏病呼吸性碱中毒 （低PCO2） 呼吸性碱中毒：由于过度通气引起PCO2降 低，原因有低氧、充血性心力衰竭、焦虑、肺栓塞、肺纤维化、机械通气所致的通气过度、发热、哮喘、与一些贫血等； 在一些充血性心力衰竭、肺炎、贫血、肺
11、栓塞、肺纤维化患者即使低氧被纠正，仍可出现过度通气，所以在上述情况下，低氧并不是引起过度通气的唯一原因。（3）非呼吸因素 非呼吸参数包括两种状态： 一 代谢性碱中毒(HCO3及碱剩余增加) 原因：1 胃液损失：呕吐、长期胃吸引术、幽门梗阻、手术麻醉后 2 缺钾 3 细胞外液Cl-减少 4 碳酸氢盐蓄积 5 盐皮质激素过多非呼吸因素 二 代谢性酸中毒原因：1 乳酸性酸中毒:是代谢性酸中毒的常见原因,分A、B两型 A型为组织灌注不足或急性缺氧所致，如癫痫发作、抽搐、剧烈运动、严重哮喘等 B型为一些常见病、药物或毒物及某些遗传性疾病所致。如肝脏疾病，以肝硬化为最常见 2 酮症酸中毒：糖尿病、乙醇、饥饿性 3 药物或毒物所致的代谢性酸中毒 4 尿毒症性慢性肾功能衰竭 HCO3：PCO2为20：1，此时PH在正常范围 分析酸碱平衡失调常用的顺序方法 首先通过pH值来区分碱中毒或酸中毒；其次可以由非呼吸因素（代谢）或呼吸因素来区分 HCO3下降，出现酸中毒，pH值下降，如果pH的改变主要是由于碳酸氢盐（或碱剩余）的改变所致，那么其可以被认为是由非呼吸（代谢）因素所致； PCO2升高，出现酸中毒，pH值下降 PCO2变化 呼吸因素 PCO2下降，出现碱中毒，pH值升高
