百草枯中毒课件资料

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1、百草枯中毒,承德医学院附属医院 周丽红,一.前言,百草枯（Paraquat，PQ）又名对草快、杀草 快、俗名“一扫光” ，亚洲市场商品名为“克 芜踪”（Gramoxone)。,前言,是目前世界上广泛使用的除草剂，随着在我国农业上的应用，PQ中毒逐渐增多，许多医院成为继有机磷农药中毒后的第二位。商用多为20%的溶液，加入着色剂、臭味剂及致吐剂，成墨绿色。 中毒多为自服或误服。,前言,PQ是一种非选择性、速效接触性除草剂。喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后迅速失活。在土壤中无残留。正常情况下使用对野生动物和环境无危害。正确使用对喷洒作业人员健康无不良影响。,PQ对人畜均有较强毒性，中毒致死剂量小，

2、病程进展快且无特效解毒药物，临床上病死率很高，达7580%，而口服20%原液者达95%。 百草枯的致死量为13g（相当于20%的溶液515ml）。,前言,毒代动力学吸收,口服仅5-10%被吸收，其余通过粪便排出。胃肠道吸收非常快，约在0.5-4小时血药浓度达高峰，如胃肠道内存有未消化食物，其可与百草枯迅速结合，使之失去活性，减少其吸收 。 皮肤吸收的可能性较小，除非皮肤有伤口，或者长期接触高浓度的溶液， 经鼻吸入可出现呼吸道局部症状，如鼻塞、流涕、咽喉疼痛等，因喷洒出的百草枯农其颗粒较大，故即使吸入后也不易沉积于小气道内。,毒代动力学-分布,血浆峰浓度24h左右 分布半衰期5h左右 一旦吸收，

3、迅速分布至全身各器官，尤其在肺、肾、肝、肌肉等组织中浓度极高。 肾脏是首个达到最高血药浓度的器官，约在服 药后3小时内达到高峰。在肺脏，百草枯经过 多胺系统，以主动运输方式，沉积在肺泡细胞 内，在5-7h之后，肺脏的血药浓度达到最高。 肺脏最主要靶器官,毒代动力学排泄,肾脏最主要排泄器官； 肾功能正常，80%-90%的百草枯在6小时内可通过尿液排出，几乎100%在24小时内经肾脏排泄。如果肾功能受损，则百草枯的排泄速度明显减慢，组织浓度相应增高，其浓度高峰将延迟至15-20小时之后甚至更长。,中毒机制,百草枯为一种电子受体 ，由还原型辅酶（NADPH）辅助的单电子还原为自由基，参与细胞内的氧化

4、还原反应，产生大量氧自由基。,中毒机制,通过产生自由基，使体内巯基化合物、 SOD减少，影响机体的抗氧化作用，诱 导脂质过氧化反应，直接损害主要细胞成 分，并使毛细血管内皮损害，最终导致一 系列病理变化。,中毒机制,NADPH(还原型辅酶)大量消耗，各器官尤其是肺内需要NADPH参与的生化反应中断； 还原型谷胱甘肽减少； DNA及基因异常； 百草枯对肾小管的直接毒性作用。 对所有器官均有损害。,二.病理改变,大剂量摄入（40 mg/kg），引起出血，水肿，低氧血症和肺泡间质大量炎症细胞浸润，肺泡上皮细胞和细支气管细胞损伤，多脏器功能衰竭，继而死亡。 中等剂量摄入（2040mg/kg），进展性的

5、肺纤维化（胶原沉积和成纤维细胞增殖）和呼吸衰竭，23周内死亡。 小剂量下（20mg/kg），最初肺部表现为对损伤的修复，后转化为纤维化过程。,病理改变,对肾小管的直接毒性作用和血液动力学改变可引起肾功能衰竭。常出现在中毒的早期，多可恢复。 保持肾脏功能对减低血浆百草枯浓度十分重要，同时也可减少百草枯在肺细胞的累积。,三.临床表现,轻型 摄入百草枯的量20毫克/kg体重 中到重型 摄入百草枯的量20毫克/kg体重 暴发型 摄入百草枯的量40毫克/kg体重,临床表现,轻型：摄入百草枯的量小于公斤体重20毫克，无临床症状或仅出现呕吐、腹泻、口腔、咽喉部损伤。预计能够完全恢复。,临床表现,中到重型：摄

6、入PQ达2040mg/kg，仅部分患者可存活，多数患者23周死于肺功能衰竭。 服后立即呕吐 数小时内出现腹泻、腹痛、口和喉部溃疡 1224h出现急性肾小管坏死和肾功能衰竭 14d内出现肺出血、肝损伤改变、低血压和心动过速，咳嗽、咳血、胸腔积液 12W出现肺功能恶化，肺纤维化，肺衰竭死亡,临床表现,第一阶段（1天） 除草剂的腐蚀性所致近似于强碱烧伤 第二阶段（25天） 急性肾小管坏死肾衰和肝细胞坏死 第三阶段（5天几周） 肺纤维化，2周出现实变，部分6月后缓慢恢复,临床表现,暴发型：摄入百草枯40mg/kg。 14天内死于多脏器衰竭。 服后立即呕吐 数h到数d内腹泻、腹痛、口腔喉部溃疡 多脏器功

7、能损害：肝肾功能衰竭、胰腺 炎、中毒性心肌炎、脑水肿、ARDS等,服毒量的评估,通常诉一口的量在20-30ml，已达到致死量，声称虽进口未咽下者需按中毒处理，并检测血尿含量，事实是不少此类患 者血中仍可检测到高浓度的百草枯。,四.诊断,1.根据接触或服用百草枯的病史确立诊断。 2.临床上可根据胃肠道症状、口咽部溃疡等协助诊断。 3.血、尿中百草枯成分不仅能确立诊断，同时也与预后密切相关。,五.治疗,1.阻止百草枯的吸收 2.增加百草枯清除 3.防止肺内纤维化 4.一般支持措施 5.抗生素,1阻止百草枯的吸收,治疗窗：服毒后12小时 1）洗胃、催吐：清除胃内残留百草枯 不具备洗胃条件时催吐。 就

8、诊时10分钟内开始洗胃，清水或2%碳酸氢钠 溶液，不少于5L，直到无色无味。 上消化道出血不是禁忌，可用8mg%去甲肾上盐水。,阻止百草枯的吸收,2）吸附、导泻：活性炭或漂白土减少吸收 洗胃毕胃管内注入15%漂白土溶液3500ml或活性碳100g(或2g/kg)，拔胃管后仍频服漂白土，24小时漂白土溶液可用1000ml，然后500ml/d35d； 胃动力药：洗胃完毕后予吗丁啉、莫沙必利等， 其它泻剂：如20%甘露醇250ml或硫酸镁60g交替应用，每23小时一次，持续1周。 保持每日大便1-2次，,2.增加百草枯清除,治疗窗：服毒后6h内 体外清除：血液净化 利尿,1）血液净化,早期、反复、联

9、合、长疗程。 树脂罐HP2h+HD或HF4h，就诊后2h内开始，每12h1次，6次；单纯HD/HF1次/d4d； 恢复期WBC上升16109/L，HD/HF； 其它认为有净化指征时仍行净化； 目前没有证据证明CRRT有更多优势。 一线治疗方案。,2）补液利尿,早期补液利尿，保持尿量12ml/kg/h。 肾脏是百草枯排泄的主要器官，所以应 严密监测肾功能状况，使其保持在一个良好的状态。,3.防止肺内纤维化,抑制氧自由基或活性氧的产生 减少百草枯的氧化还原反应 减少通过多胺系统向肺泡上皮积聚的百草枯 表面活性物质刺激药物 减少肺内炎症反应,防止肺内纤维化,抑制氧自由基或活性氧的产生 VitC、Vi

10、tE、VitB1、N乙酰半胱氨酸、还原性谷胱甘肽等 其他：异丙酚、银杏叶提取物、褪黑素、沐舒坦等可减轻PQ所致的肺组织过氧化损伤，同时也调抑某些炎性因子，减轻肺纤维化。某些中药如丹参，川芎等有抗纤维化作用,防止肺内纤维化,减少通过多胺系统向肺泡上皮积聚的百草枯 心得安（普萘洛尔） 10-20mg 3/日，可与结合在肺组织的PQ竞争。,防止肺内纤维化,减少肺内炎症反应 抗炎：激素，甲强龙4001000mg/d3d,逐渐减量，不少于4周。 免疫抑制剂：环磷酰胺1000mg/d2d或0.4g3d，0.2g4d或0.2g/d10d,4.一般支持措施,维持呼吸道通畅、禁食禁水。 减少氧供：PaO221%

11、O2。必要时机械通气。 镇痛镇静： 因口腔、食道和胃的腐蚀性损伤可引起剧烈疼痛，可使用强止痛药如吗啡等。 乙醇：有报道可通过改变PQ活性基团而影响其毒性，还可诱导合成金属硫蛋白，加强清除自由基。 抑酸、补充能量等,5.抗生素,由于百草枯的多部位损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化可能有益处，可以应用，通常0.5g静滴1/日5天，以后可以预防性应用副作用小的抗生素，如青霉素类。一旦有感染的确切证据，即应针对性地应用强力抗生素。,六.监测措施,有条件，就诊时立即送检血百草枯浓度，以后 每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，直到阴性。 同时抽血查血尿

12、常规，肝肾功能，心肌酶谱 胸片(或肺CT)，就诊后12h内应完成，不能迟 于中毒后24h，以后每3d监测1次，必要时随 时监测，如康复顺利，可7天复查一 次。如血 浓度3天时测定已无百草枯，可停止检测。,提示预后不良指标,空腹服毒 服毒量大 洗胃晚，6小时 血中浓度大，1.8mg%(改良气相色谱） WBC上升早/数值大 心肝肾功能损伤出现早 肺中病变出现早，发展快,1）告知家属百草枯的危害及病情进展规律，目前 的治疗现状和不良预后，在14天内不出现肺部 病变约80%存活，个别患者在50天内均可出现 不可逆的肺纤维化。 2）用药的副反应：如肾上腺皮质激素，环磷酰胺 的选择必要性及副作用，并签字。

13、,七.告知义务,PQ中毒预后判断,1服毒量 通常认为，PQ的致死量为13g，一旦摄入超过20mg/Kg多数死亡，服毒量是影响预后的关键因素。 2出现意识障碍或黄疸预后不良 :PQ吸收入血后，脑与脊髓含量很少，一旦早期出现中枢神经症状，说明服毒量过大，预后恶劣。肝细胞的脂质过氧化损伤可出现肝肿大，肝功异常，甚至肝功能衰竭。黄疸是本病预后不良的体征之一。 3周围血白细胞升高程度 :白细胞的升高程度明显与病情相关，即服毒量越大，白细胞升高出现越早，病情越严重。,4肾功能受损时间和程度:出现损害越早，预后恶劣 5肺部病变出现的时间和范围 肺损伤是PQ中毒最突出和最严重的病变，呼吸衰竭是其主要致死因素。

14、大量吸收中毒者，24h内可出现肺水肿、出血，常在13d内因ARDS死亡。,PQ中毒预后判断,百草枯中毒治疗体会 与预后相关因素,服毒量： 通常认为口服20%溶液15ml以上(20mg/kg）难于存活。 性别：可能与个体差异及服毒量有关,百草枯中毒治疗体会 与预后相关因素,立即处置时间（催吐、洗胃）：其中1例，服毒量近100ml，洗胃用洗衣粉获成功。洗胃等处置越滞后，包括给漂白土迟后，预后不良。 白细胞升高程度与病情一致。 任何时候出现意识障碍或黄疸之一者，均死亡，出现越早，预后越恶劣，病死越快，少有存活超3天者，多在48小时内死亡。,百草枯中毒治疗体会 与预后相关因素,肾功能损害：出现损害越早

15、，预后恶劣。,百草枯中毒治疗体会 与预后相关因素,肺部病变出现越早，预后越差。双肺病变在3天内出现，特别是病变大于1/2，预后恶劣，多于48小时内死亡。 CT比胸片敏感。,百草枯中毒治疗体会,及早洗胃，口服漂白土：千万不要被一时假象所迷惑，耽误黄金抢救时间，导泻必须见到漂白土颜色。 尽早行血液净化治疗：血液灌流+透析优于单一净化方法。由于其特殊的药代动力学进入组织快，回到血中慢，故血液净化越早越好。有人认为连续6h净化优于反复净化，超过6h后净化不能提高生存率。我们有限的体会是：反复净化有效，后期间断透析有益。千万不要沉湎于对症处理，错过净化的“黄金时间”。,百草枯中毒治疗体会,综合治疗有效：

16、 竞争性药剂：普萘洛尔4小时应用，其可与结合于肺的毒物竞争，使其释放出来后被清除。 抗过氧化及自由基清除剂：大剂量维生素C、维生素E、过氧化物岐化酶（SOD）等 早期于肺损害发生前使用皮质激素，并适当使用抗生素防治继发感染。 补液利尿，促进毒物排泄,百草枯中毒治疗体会,中医中药：特别注意辩证施治。,百草枯中毒治疗体会,肺部病变可以逆转,百草枯可以经皮肤和黏膜、呼吸道吸收，通常认为，完整的皮肤能有效阻止百草枯的吸收，尚未见按要求操作喷洒百草枯时吸入而引起严重全身中毒的报道，以下情况仍可引起全身中毒。皮肤长时间接触，包括喷洒用的稀释液；阴囊和会阴部被污染，破损的皮肤大量接触；大面积皮肤被浓缩液污染，即使清洗。幼儿和儿童的皮肤保护性可能更差。,其它方式接触百草枯的处理,接触浓缩液百草枯可以引起皮肤的损伤，1-3天后逐渐加重，如同化学性烧伤样损害；短暂接触稀释的百草枯可以引起皮肤红斑；指甲污染浓缩百草枯可致损伤、脱色（表现白色斑点）或整体脱落。眼部溅