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1、国内外医疗保障制度的比较研究郭永松摘要：作为社会保障体制中医疗保障制度的重要组成部分，对促进社会稳定和体现制度公平性起着至关重要的作用。在不同的国家，由于国情不同、人权状况不同，以及、历史和文化理念的差异，形成了各有特色的医疗保障制度。对具有代表性的四种医疗保障制度进行简述和比较，并就我国医疗保障制度存在的问题与改革提出了见解。关键词：医疗保障制度，社会医疗保险，国家医疗保障，商业医疗保险，储蓄医疗保险 从整个国际社会来看，医疗保健制度的改革一直是当今世界卫生发展中的热点。现有资料表明，国际上具有代表性的医疗保障制度有四种：国家医疗保障制度、社会医疗保险制度、市场主导型医疗保险和储蓄型医疗保险
2、。这在许多学者的文章中都有介绍。虽然各国由于经济状况、文化传统、社会制度等方面的差别，所实行的医疗保障制度也有所不同，但判断一种医疗保障制度的优劣需要考虑以下几个方面：(1)卫生服务的公平性和覆盖面；(2)卫生服务的可及性和民众满意度；(3)卫生资源的利用率和医疗服务的质量；(4)卫生服务是否超过了国家财政和民众的支付能力。参照这些标准，本文试图对几种具有代表性的医疗保障制度以及我国医疗保障情况进行比较、分析和评价。1 国家医疗保障制度 这种医疗保障模式以英国为代表，还包括瑞典、前苏联、东欧等国家。其特点是：政府主导，看病免费，医一疗保障体系完善，全民覆盖。如英国的国家医疗服务体系(NHS)建
3、立于1948年，经历半个多世纪的发展与完善，已经成为英国福利制度的重要组成部分。其功能是为英国的全体国民提供免费医疗服务。在英国，患者不论是哪个阶层、社会地位如何，只要有医疗需求，都能得到相应的医疗服务。该医疗服务体系由英国各级公立医院、各类诊所、社区医疗中心和养老院等医疗机构组成，大致可分三级：第一级为基本护理机构。这是国家医疗服务体系的最大组成部分，约占其总预算的75。基本护理机构是包括医疗保健和社会关怀在内的综合服务机构。一般常见病患者就医必须先到基本护理机构看医生，然后根据病情的需要转到相应的上一级医院治疗。第二级为地区医院。地区医院通常就是这个地区的医疗中心，而地区医院有的是好几家，
4、由同一套管理层管理。地区医院接待从第一级机构转诊来的患者。第三级为教学医院。教学医院以紧急救治和重大疑难病医院为主。一级医疗机构在转诊的时候，如果认定病情复杂可以直接转给三级。而二级医疗机构也可以转诊给三级。这种由许多医疗单元组成，被分为三级的医疗体系又被称为联合体。在英国，大多数城市和大型市镇都有自己的医院联合体。这些医疗单位能够提供国民日常所需的医疗服务，能够满足大多数患者的需求。有些联合体医院还起到了专科会诊中心的作用，也有一些联合体医院是大学的附属医院，承担医护人员的培训工作。联合体通过健康中心和门诊部进行诊疗。这些预约和治疗都是免费的。 英国国家医疗服务体系虽然被世界卫生组织认为是欧
5、洲最大的公费医疗机构和世界上最完善的医疗服务体系之一，但也存在一些问题，主要有：(1)卫生服务效率不高，病人转诊看病等待时间长，不少患者为了及时得到治疗只好选择私立医院；(2)国家的医疗费用负担重，由于全民免费医疗，国家为此要从税收中划拨相当数量的经费；(3)没有发挥市场调节机制的作用，政府完全包办了卫生服务，忽视了市场的调节作用。2商业医疗保险制度 与国家医疗保障制度完全相反的是以美国为代表的商业医疗保险制度。和经济制度一样，美国医疗体制也以高度市场化为主要特征，最突出的问题是医疗费用过高。一方面是世界上最先进的医学技术和最昂贵的医疗费用，一方面是数千万看不起病的穷人，为此，美国医疗体系面临
6、着提高效率、缩小贫富鸿沟等一系列的问题。 从整体上看，美国医疗体制以私营为主，医疗消费以个人为主。例如，医院以私立医院、私人诊所为主要形式，医生以家庭医生为主，病人不管出现何种病症，首先需要到自己的家庭医生那儿看病，再由家庭医生决定是否转到专科医生那里。大多数65岁以下的美国人，依靠的是私人医疗保险，这其中包括团险公司为员工集体购买的保险，参加家庭保险，或是直接购买个人医疗保险。 美国联邦政府在整个医疗体制中的作用只是提供部分医疗保障机制和资金，以公立形式为老年、病残、穷困和失业人口提供医疗保障，另外也以立法和管理的形式，规范高度市场化的医疗体制。 由于市场的导向作用，医疗费用过高已经成为美国
7、社会的一大难题，国民的医疗开支不论是绝对值还是占国内生产总值的比例都居世界各国之首，由此导致美国的医疗保险费用也是世界上最昂贵的。通常，医疗保险费用主要由雇主支付，雇员本人也要负担一部分。由于医疗保险费用过高，美国的企业也不堪重负。这些雇主和政府的保险计划大约能覆盖约2.5亿的美国人，但还有数千万人不在其列，比如小公司的雇员和自由职业者，一些公司和政府部门的合同或临时工，享受不到正常雇员的保险福利。这一部分人中大多数买不起昂贵的保险，有的买了非常便宜的保险，一旦生病时根本不够用。 在医疗保险为前提的就医体系下，就诊后的医疗费用由医疗保险组织向医疗服务机构支付。在这一过程中，医疗费用的支付方式以
8、及对医疗服务的管理极大程度上左右着医疗体系的效率。由于缺乏统一协调管理，这种体制造成了极大的资源浪费和严重的公平缺失。为了减少和解决这些问题，美国从20世纪70年代开始兴起管理式医疗，由医疗保险组织为病人指定医生和医院。病人按规定程序找指定的医疗服务提供者治病时，可享受优惠。医疗保险组织将对医生的行医过程进行复查，医生在做一些重大手术或为病人提供额外服务之前需要得到保险组织的批准。同时海个病人每次看病的费用设有上限，病人获得的额外服务将从有限的额度中扣除。 实践证明，医疗保障完全依赖市场机制是不可行的，政府应当发挥指导、管理和协调作用。这正是我们医疗保障制度改革中应当吸取的重要教训。以政府负担
9、过童为由，放弃政府责任，疏于管理和协调，这或许正是十几年来我国医疗保障制度改革不成功的重要原因。3 社会医疗保险制度 社会医疗保险制度具有强制性、公平性、互济性、社会性、风险与补偿的不确定性等基本特征。世界上有不少国家实行社会医疗保险，如德国、日本、墨西哥、加拿大和韩国等，其中以德国为代表。 德国是世界上最早实施社会保障制度的国家，拥有相对发达和完善的医疗保险体系。德国现行医疗保险体制以法定医疗保险为主，私人医疗保险为辅，两大系统组成。根据法律规定，收入在一定界限以下的人有强制性义务，在250个法定医疗保险公司中选择一家参加保险；而收入超过该标准的人可以自由选择加入法定医疗保险或私人医疗保险。
10、 德国法定医疗保险体系的中心原则是团结互助、社会共济。参加法定医疗保险者保险费由雇员和雇主各付一半，按照一定百分比从工资中扣除。缴费基数设有封顶线和保底线，即超过封顶线的部分不再征缴，工资收入在保底线以下的可免除缴费义务。儿童原则上跟随父母名下，不需要缴纳保险金。政府每年根据情况对封顶线和保底线的标准进行调整。保险费取决于投保人的经济收人，收入多者多缴，少者少缴，无收入者不缴，但投保人享受的医疗服务没有不同。德国法定医疗保险服务的范围、覆盖的项目和内容非常广泛。法定医疗保险提供的服务主要包括：各种预防保健服务、各种医疗服务、各种药品及辅助用品费用、各种健康服务等等。保险公司还承担疗养的全部或部
11、分费用，支付最长78周的病休补贴，以及部分就医交通费用等。 德国的社会医疗保险体制曾经被认为是比较成功的，也被许多国家效仿。但这该医疗保障制度发展到今也暴露出许多问题，其中最大的问题是过分追求互助共济的宗旨，健康保险如同吃大锅饭，投保人、医院、药房、保险公司任何一方都没有降低医疗费用的意识，结果是医疗费用增长，保险费率也逐年增加。收缴保险费的增长赶不上医疗保险费用支出的增长，医疗保险费用赤字严重。4 储蓄型医疗保险制度 这是以新加坡为代表的一种医疗保障制度。根据这一制度，有薪金收入的新加坡人都必须按月缴纳国家设立的中央公积金。中央公积金是一种强制性的社会保险制度。凡是受薪人士，不论是公务员、雇
12、主，还是雇员、个体从业人员，都必须加入这项国民储蓄计划。中央公积金局为每个成员都设立了普通、医疗和特别三个账户。缴交率为40，其中30归普通账户，可提取用于本人退休生活开支、购房、投资、公积金保险和教育费用等；6归医疗储蓄账户，可提出用于本人和直系亲属的医疗和医疗保险费用，4归入特别账户，用于老年和应急开支。 新加坡实行高薪养廉的政策。政府公务员在看病住院方面享有比普通百姓优厚得多的医疗福利。1994年以前，政府公务员和男性公务员的眷属前往政府医院或诊疗所接受门诊治疗时免付医药费。新加坡公务员退休后享受退休金，无论是在养老金制下还是非养老金制下，都继续享受公务员的医疗福利待遇。但如此一来，也给
13、新加坡财政背上了包袱。出现了医疗费用增长过快，需方没有费用意识，供方则出现过度提供现象。因此，在1994年，新加坡对公务员的医药福利制度进行了改革，确定了公务员本人必须支付部分医药费用的原则。这次改革对1994年及其后加人公务员队伍的人员实行公积金医疗储蓄加补贴的新制度。上述四种医疗 保障制度都有其一定的优势，主要是覆盖面广，公平性好，有助于提高国民的健康保健水平，因此这些国家的健康水平都比较高。有关学者，根据效率、公平性、改革成效(适应性)、政府责任和基本框架5项绩效指标对英、德、美和新加坡四种代表性医疗保障制度进行评价，见表1。结论为德国的医疗保障制度的总绩效最高，尤其是它的公平性、效率、
14、政府责任指标。(其评价指标其分项得分和排序，以及总体绩效情况详见表1)。这在我们新一轮的医疗保障制度改革中是值得借鉴的。表1 德、英、美、新加坡医疗保障制度绩效比较结果 德国 英国 新加坡 美国 效率指标 57.020 29.399 35.709 41.278 公平指标 90.648 88.142 85.105 83.173 适应性指标 68.121 70.144 64.249 59.959 政府责任指标 54.852 66.027 27.450 42.540 基本框架指数 79.343 78.039 82.945 76.043总体得分 72.570 71.380 67.237 65.076
15、但是也应该看到，这些保障制度存在的问题主要有：(1)卫生服务效率不高。发达国家都十分重视社区医疗服务，但是由于医疗资源和财源都由国家统一管理分配，以致造成难以实施全面而有效率的卫生服务。因此，在医疗覆盖方式、住院等待时间、医疗纠纷处理等方面都存在较多问题，医师的积极性也不够高，总之，名义上的全民医疗保障制度的英国、瑞典等国家，卫生服务效率相对都较低。(2)医疗费用上涨过快。当前社会医疗保障制度的关系是基于契约关系上按照医院或开业医师实际提供医疗卫生服务的数量来支付医疗报酬，这种制度本身就具有医疗费用可能无限上升的特点。而医疗费用上涨又不得不调整保险费比率或者提高国民就诊时分担医疗费用的金额，这是当前医疗保障制度改革与发展的世界性难题。虽然像美国等国家实行了多种支付方式，包括采用诊断分类标准体系(DRGs)，但问题并无根本解决。(3)仍有部分国民没有或基本没有享受到全民医疗保险服务的权利，当然就其人口比例来看是很低的。5 我国的医疗保障制度存在的问题与改革 我国通过近十几年的卫生体制改革，初步在非常有限的人群中实行社会医疗保险制度，并且在农村实行了保障水平很低的新型农村合作医疗制度，可以说到今天为止，大多数中国人看病还是需要自己掏钱或者主要靠自己掏钱。 我国的社会医疗保险制度借鉴了德国的社会医疗保
