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1、课前总结复习：,1.队列研究是分析流行病学最基本、最重要的研究类型之一，是前瞻性从因到果的研究方法，在疾病发生之前确定暴露继而随访追踪结果。,总 结,2.根据队列开始的时间有三种设计类型,3.随访是队列研究典型的特征，随访收集资料时注意两组资料质量的可比性，以保证研究的真实性,4.基本分析方法是比较暴露组与未暴露组的频率，计算暴露的RR、AR 、AR% 及PAR，推断暴露因素是疾病的危险因素。,1.队列研究中的成员，必须（ ） A. 同年出生 B. 经历过同样时间 C. 居住在同一地区 D. 未患所研究的疾病 2.对某大城市2025岁妇女进行的一项现患研究发现，在服用口服避孕药者中，宫颈癌年患
2、病率为5/10万，而未服用患为2/10万。据此研究者认为，服用口服避孕药是引起宫颈癌的危险因素。此结果是（ ） A.正确 B.不正确，因为没有区分新发病例与现患病例 C.不正确，因为没有进行年龄标化 D.不正确，因为没有作显著性检验,巩固练习,D,D,3.队列研究中调查对象应选择（ ） A. 在有该病者中，选择有、无某种暴露因素的两个组 B. 在有该病者中，选择有某种暴露因素的为一组，在无该病者中选择无某种暴露因素的为另一组 C. 在无该病者中选择有某种暴露因素的为一组，在有该病者中选择无某种暴露因素的为另一组 D. 在无该病者中，选择有、无某种暴露因素两组 4.队列研究最大的优点是（ ） A
3、. 对较多的人进行较长期的随访 B. 发生偏倚的机会少 C. 较直接地验证病因与疾病的因果关系 D.研究的结果常能代表全 人群 巩固提高 队列研究的研究原理、优缺点,巩固练习,D,C,观 察 法,实 验 法,数 理 法,描述流行病学,分析流行病学,现况调查 病例、个案报道 监测 总结经验,队列研究,实验流行病学,临床试验 现场试验 社区干预项目,理论流行病学,产生假设,检验假设,验证假设,流行病学研究方法,病例对照研究,康 姮 西医教学部 预防医学教研室,第六章 病例对照研究 case-control study,引发肺癌的危险因素有哪些？,行为生活方式、环境、生物遗传等,吸 烟,肺癌,吸烟,
4、（结果）,（原因）,回忆,复习导入,讲授新课,问题一：什么是病例对照研究？该研究的研究原理和研究特点是什么？该研究用途是什么？,选择患有所研究疾病的人群作为病例组，不患有该病的人群作为对照组，回顾两组人群过去暴露于某种因素的暴露情况，根据两组的差异来判断暴露与疾病是否有关联以及关联程度大小的一种观察性研究方法。,第一节 概述,一、概念,研究 人群,病例组,对照组,+,-,+,-,a,b,c,d,是否患病,过 去,a/(a+b),c/(c+d),暴露率,人数,暴露状况,现 在,二、研究原理,病例组,对照组,+,-,+,-,a,b,c,d,是否患病,人数,暴露状况,2）设立对照,3）回顾性研究，由
5、果及因,5）不能证实因果关系,4）可研究一 果多因,工作时间,疾病发生时间,1）观察法,（结果）,（原因）,重 点,三、研究特点,1.广泛探索疾病的可疑危险因素 在疾病病因不明时，可以广泛地筛选机体内外环境因素中的可疑危险因素。 2.检验病因假说 经过描述性研究或探索性病例对照研究，初步产生了病因假说后，可以应用设计精良的病例对照研究加以检验。 3.提供进一步研究的线索（研究影响因素）,四、研究用途,14,1843年Guy向统计学会报告-最早病例对照研究 分析职业暴露与肺结核发生的关系 1844年Louis的著作 最早出现病例对照研究的概念 1926年Lane Claypon 报告 生殖因素与
6、乳腺癌关系的研究,1947年Schreck和Lenowitz 包皮环切和性卫生与阴茎癌的关系 1947年Hartwell 输血与肝炎关系的研究 1950年Doll和Hill 吸烟与肺癌的研究,五、发展简史,15,20世纪60年代以来,孕妇服用反应停（thalidomide）与婴儿短肢畸形 母亲吸烟与先天性畸形 早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症 经期使用月经棉与中毒性休克综合征 小剂量电离辐射与白血病 母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌等之间的关系,16,按照研究目的划分： 探索性病例对照研究（用途1） 检验性病例对照研究（用途2） 按照匹配设计划分： 1. 非匹配：在设计所规定的病例和
7、对照人群中，分别抽取一定量的对象。对照数量病例组。 2. 匹配: 对照组在某些因素或特性上与病例组保持相同，目的是进行两组比较时排除匹配因素的干扰，是一种限制手段。如匹配年龄、性别等。,六、研究类型,病例与对照不匹配（成组病例对照研究）,病例组,对照组,某些特征,病例与对照匹配 频数匹配 (匹配因素比例相同),病例与对照匹配 1:1个体匹配 (individual matching),某些特征,配对 (pair matching),病例与对照匹配 1:R个体匹配 (individual matching),某些特征,1:2, 1:3 1:R,匹配注意事项,1.慎重选择匹配因素，可疑致病因素或有
8、研究价值的因素不能作配比因素。 2.可采用11或1R匹配，不宜超过14。 3.匹配的特征或变量必须是已知的混杂因素，或有充分的理由怀疑为混杂因素。常作为匹配的因素有年龄、性别、种族、经济状况、血型、血压等。否则会造成匹配过度。,over-matching：使研究因素与疾病之间的关联减弱或消失，降低了研究效率。,资料的收集,资料整理,研究设计,数据分析,第二节 队列研究的设计与实施,剧 本,研究目的,Exposure,Disease,？,广泛探索危险因素 还是检验某个病因假设,明确研究目的,一、明确研究目的，提出病因假设,研究设计,剧 本,研究对象,问题二：病例是指？病例的来源及其分类？,二、病
9、例对照研究研究对象确定,我是 对照！,我是 病例！,我们是绝配！,病例组,对照组,是否患病,病例的来源？,医 院,1.病例设计,已确诊，患有拟研究疾病人群。,病例的分类？,现患病例,死亡病例,新发病例,问题三：如何确定对照？对照的来源，入选标准？,平凉市人民医院2013年全年确诊的肺癌病人作为病例,病例组,对照组,是否患病,已确诊的未患拟研究疾病的人群,对照的入选标准?,关于肺癌与吸烟的病例对照研究,不能作为对照的是？（ ）,A.健康人,B.肢体残疾的人,已确诊，患有拟研究疾病,2.对照设计,对照的来源?,源人群,C.慢性支气管炎患者,C,研究急性心肌梗死与口服避孕药的关系 ，能作为对照的是（
10、 ）,A.手术切除子宫的女性,B.绝经后女性,C. 无心肌梗死的50岁以下女性,C,对照要求：不患有所研究的疾病；不患有与所研究疾病有共同已知病因的疾病；有暴露于研究因素的可能。,三、估计样本含量,（一）样本大小的影响因素 人群中被研究因素的暴露率（exposure rate） RR的近似值 OR值（查阅文献或预调查获得） 值 把握度,Z和Z分别是和值对应的标准正态分布分位数(查表) p0和p1分别是所研究因素在对照组和病例组的估计暴露率 Q0 = 1 p0，Q1=1p1； P = (p0+ p1)/2 , Q = 1p； p1 = (OR p0)/(1 p0+OR p0)；,（二）样本大小的
11、估计方法,查表法 公式法 成组设计的病例对照研究样本含量估计,31,四、收集资料回顾,（1）询问 包括面询、函询、电话询问、计算机辅助询问、自填问卷。 （2）查阅记录 包括出生、疾病死亡、健康体检记录等。 （3）测量 包括测量各种指标，如机体、环境的测量， 区域、个体采样器监测、生物监测，血清 学、组织学分析等。 （4）现场观察 根据研究需要，赴现场观察，收集有关信息。,病例对照实验的经典 （Doll和Hill关于吸烟与肺癌关系的研究）,实 例,首先选定病例组，病人要诊断明确，有代表性，要设立相应的对照组，在病例与对照组中用同样的方法回顾有无暴露于某因素，以及暴露的程度，然后进行统计处理，以提
12、供可疑病因与疾病联系的线索，从结果探索可能的病因。,1.Doll和Hill设计的基本要求,（1）病例：Doll和Hill于1948年4月至1952年2月，收集了伦敦及附近20所医院（在其他城市也选了一部分）诊断为肺癌的住院病人为调查对象，四年期间，凡上述医院新收入肺癌患者时，即派调查员前往医院调查，共获得649例男性肺癌病人，60例女性肺癌病人的信息。 （2）对照：Doll和Hill选择了与肺癌患者同医院同期住院的胃癌、肠癌病人为对照，此外，还选择了普通医院内的非癌症病人作为对照。 （3）匹配：按照1:1配对，每调查一例肺癌病人，同时配一例对照者，以此获得了649例男性，60例女性对照者的信息
13、。 （4）可比性：对照的年龄与病人在相同的年龄组内。性别、民族，职业、经济生活条件，社会阶层等都同病人一致或相似。,2.研究过程,（5）收集资料：肺癌组和对照组病人均详细询问既往和现在的情况，并填入统一的调查表。调查工作由具有四年该种调查研究经验的调查员完成。,（6）调查表设计：Doll和Hill研究吸烟是否是肺癌的病因，针对研究的病因拟定了简明的调查用表。由于吸烟的习惯是可以改变的，如吸烟少的可以变成重度吸烟者，而重度吸烟者又可以减少吸烟量或戒烟，后又可再吸烟等。所以在拟定调查表时,考虑到这些情况，调查表内容主要放在询问调查对象一生中是否吸过烟，开始吸烟的年龄，每日平均吸烟量，最大吸烟量，吸
14、纸烟还是吸烟斗或吸雪茄或两者均吸，是否戒烟，戒烟的年龄等问题上。,第三节 资料分析,（1）分析第一步：病例组和对照组的暴露率差异是否有统计学意义（2 检验）,一、非匹配或成组匹配设计资料的分析,OR 又称优势比，比值比，指病例组中暴露人数与非暴露人数的比值除以对照组中暴露人数与非暴露人数的比值。 公式,（2）分析第二步：推断暴露因素与疾病关联强度,OR值及其可信限的意义 OR1：暴露与疾病无关联； OR1：正关联，暴露是疾病的危险因素； OR1：负关联，暴露是疾病的保护因素；,（3）分析第三步：OR可信限的估计及其意义,OR 95%C.I.=,OR值可信限的意义 OR值95%的可信限包含1，表
15、明暴露与疾病的联系不显著。,Doll和Hill关于吸烟与肺癌关系的病例对照研究,配对资料是由病例与对照结合成对子，列成下表的格式，表内的数字a、b、c、d 是病例与对照配成对的对子数,表 1：1配对研究中疾病与暴露的关系,OR 95%C.I.=,二、配对设计资料的分析,例10-2 妊娠早期孕妇感染风疹与新生儿畸形关系的病例对照研究。,表10-2 孕期感染风疹与新生儿畸形关系,表明该项研究OR=4不是抽样误差造成的，孕妇妊娠早期感染风疹为新生儿畸形的危险因素。,45,选择偏倚 入院率偏倚 现患偏倚 检出征侯偏倚 时间效应偏倚 信息偏倚 回忆偏倚 调查偏倚 混杂偏倚,选择偏倚的控制 从多个医院或人群中选择病例 选择新发病例 收集早、中、晚各期病人 采用敏感的早期检查技术 信息偏倚的控制 采用病人作为对照 调查员培训 混杂偏倚的控制 分层分析 多因素分析,第四节 病例对照研究中的偏倚及控制,第五节 优点与局限性,研究所需的时间短，人力、财力、物力均较节省，并较易组织实施、容易得出结果 适用于罕见病的研究（P70，第一句话） 一次病例对照研究可调查多种因素与疾病的关系。,一、病例对照研究的优点,二、病例对照研究的缺点,样本代表性差 暴露资料准确性较差 不能计算RR和发病率，不能直接估计联系强度（只能
