《南昌市城镇职工基本医疗保险制度.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《南昌市城镇职工基本医疗保险制度.doc（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第一章 总 则第一条 为进一步完善社会保障制度，保障城镇职工基本医疗需求，根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定(国发199844号、江西省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划(赣府发199927号)文件精神和南昌市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案，制定本办法。关联法规：第二条 基本医疗保险必须遵循以下原则：(一)基本医疗保险的水平要与我市的社会经济发展水平相适应；(二)城镇所有用人单位及其职工都应参加基本医疗保险，实行属地管理；(三)基本医疗保险费由用人单位和在职参保人双方共同负担，基本医疗保险统筹基金实行“以收定支、收支平衡”；(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结
2、合；(五)基本医疗保险待遇实行权利与义务相统一。第三条 本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工(含下岗职工)、退休人员和失业前已参加了医疗保险的领取失业救济金期间的失业人员(以下简称参保人)适用本办法。乡镇企业及其职工和城镇个体经济组织业主及其从业人员待条件成熟后逐步纳入基本医疗保险实施范围。第四条 基本医疗保险实行全市统一制度，市和县两级统筹。东湖区、西湖区、青云谱区、郊区、湾里区以及南昌经济技术开发区、南昌高新技术产业开发区纳入市一级基本医疗保险实施范围，实行分级管理，基金自
3、求平衡。南昌县、新建县、进贤县、安义县以县为单位实行统筹，实行单独管理，基金单独结算。南昌铁路局、江西省电力工业局所属用人单位及其参保人，以相对集中的方式参加南昌市的基本医疗保险。邮电、金融、保险、煤炭、有色、民航、工商、税务等实行条条管理的单位，其在昌机构及其参保人参加所在统筹地区的基本医疗保险。第五条 劳动保障行政部门负责本行政区域内的基本医疗保险工作，其主要职责是：(一)贯彻执行基本医疗保险有关政策，会同有关部门制定基本医疗保险具体规定；(二)会同卫生、财政、医药部门对医疗机构、药店进行定点资格的审定；(三)对定点医疗机构、药店以及用人单位和参保人执行基本医疗保险规定的情况进行监督、检查
4、；(四)对医疗保险经办机构进行监督；(五)协调基本医疗保险工作。第六条 劳动保障行政部门所属的医疗保险经办机构，负责承办基本医疗保险的具体工作，其主要职责是：(一)贯彻执行基本医疗保险的政策、规定；(二)编制基本医疗保险基金预、决算；(三)负责基本医疗保险基金的收缴、支付和管理；(四)对已审定的定点医疗机构和定点零售药店进行选择、签约；(五)会同物价部门监督、检查定点医疗机构和定点零售药店的收费标准及药品价格；(六)负责对用人单位、定点医疗机构和定点零售药店执行基本医疗保险规定的情况进行考核；(七)负责基本医疗保险业务人员的培训；(八)负责各项财务、统计报表的汇总和填报工作；(九)承办用人单位
5、和参保人对基本医疗保险的查询。第七条 建立统筹基金超支预警报告制度。当统筹基金出现超常支出时，医疗保险经办机构应及时逐级向同级劳动保障行政部门和同级政府报告，并认真分析其原因以及采取相关对策。二章 基本医疗保险的登记和基金筹集第八条 本办法施行以前成立的用人单位，应按医疗保险经办机构规定的时限办理登记手续；本办法施行后成立的用人单位，应在领取营业执照或获准成立后30日内办理登记手续；用人单位发生分立、合并或终止时，应在领取营业执照或获准之日起30日内，办理变更登记或注销登记手续。第九条 用人单位和参保人按下列标准缴纳基本医疗保险费：(一)在职参保人的基本医疗保险费由用人单位按其上年度工资总额6
6、缴纳，参保个人按本人上年度工资收入的2缴纳。参保个人上年度工资收入超过上年度全市在岗职工平均工资300以上的部分不作缴费基数，低于60的，按60为基数缴纳；(二)国有企业下岗职工和失业前已经参加了基本医疗保险并领取失业救济金的失业人员的基本医疗保险费，包括单位和个人缴费部分，均分别由企业再就业服务中心和失业保险经办机构按所在统筹地区上年度在岗职工平均工资的60为基数缴纳；(三)停薪留职人员的的基本医疗保险费按统筹地区上年度职工平均工资作为基数缴纳；(四)本办法施行前的退休人员，其单位和个人均不缴纳基本医疗保险费；本办法施行后的退休人员，退休时缴纳基本医疗保险费的最低年限必须达到男满30年、女满
7、25年。不足年限的，须由用人单位和退休人员分别以统筹地区上年度在岗职工平均工资为基数一次性缴足基本医疗保险费后，方可享受基本医疗保险待遇。不补足的，不享受基本医疗保险待遇，其个人帐户资金可一次性退还。为了增强基本医疗保险基金的抗风险能力，建立城镇退休人员一次性缴纳基本医疗保险风险储备金制度。具体办法见配套文件之二。本办法施行以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。基本医疗保险费缴费基数每年7月1日调整。同时，随着经济发展和人民生活水平的提高以及实际医疗费用水平的变化，经省政府批准，用人单位和职工个人缴费比例可作相应的调整。第十条 用人单位缴纳的基本医疗保险费依照现行财政管理体制和现有
8、资金渠道按下列规定列支：(一)行政机关(财政拨款的)在各级财政安排的社会保障费中列支；(二)财政补助的事业单位在财政补助的社会保障费及事业收入中列支；(三)自收自支的事业单位在事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支；(四)企业和民办非企业单位在职工福利费中列支。关联法规：第十一条 用人单位因宣告破产、撤销、解散、分立、改制或者其他原因造成原企业主体不存在或退休人员高于在职职工的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息，并按本办法规定的用人单位缴费比例，以统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，由用人单位为退休参保人一次性缴纳10年的基本医疗保险费。第十二条 用人单位及
9、其参保人按规定应缴纳的基本医疗保险费，由医疗保险经办机构委托用人单位开户银行按月在其帐户中直接划转，免签协议，或由用人单位于每月10日前以转帐支票、现金等方式向医疗保险经办机构缴纳。个人应缴部分由用人单位负责代扣代缴。第十三条 用人单位应当确定专人负责基本医疗保险工作，并每年向职工公布本单位全年基本医疗保险费缴纳情况，接受职工监督。第三章 统筹基金和个人帐户的建立及管理第十四条 用人单位和在职参保人缴纳的基本医疗保险费按规定分为统筹基金和个人帐户，分别核算，互不挤占。(一)参保人个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户；(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列年龄段划入个人帐户的比例为；35岁
10、以下的，按其缴费工资的0.7；35岁以上至45岁的， 按其缴费工资的0.8；45岁以上退休年龄的，按其缴费工资的0.9；退休人员按其基本养老金的3.2；(三)用人单位缴纳的基本医疗保险费，按规定划入个人帐户后，其余部分全部进入统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理，统一调剂。个人帐户的本金和利息归参保人个人所有，可以结转使用。因调动单位的，其个人帐户资金随之转移；因常驻外地或退休异地安置的，其个人帐户资金按月发给本人；因出境定居者，其个人帐户资金一次性发还给本人；因参保人死亡的，其个人帐户资金余额按继承法的规定。由继承人继承，如无继承人的，其个人帐户资金余额转入统筹基金。关联法规：第四章 基本医
11、疗保险待遇第十五条 用人单位和参保人按时足额缴纳了基本医疗保险费的，参保人(含本单位退休职工)方可从下月起可享受本办法规定的基本医疗保险待遇，当月不缴纳或未足额缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构从下月起暂停其基本医疗保险待遇。第十六条 参保人须凭医疗保险经办机构制发的基本医疗保险证卡在市内定点的医疗机构和零售药店就医、购药以及医疗费用的结算。参保人应妥善保管基本医疗保险卡，如有损坏或丢失的，应持用人单位证明及时到医疗保险经办机构办理挂失和补发手续。第十七条 参保人个人帐户用于：(一)门诊医疗费用(不含应由统筹基金支付的特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用)；(二)定点零售药店购药的费用；(三)
12、其它应由个人负担的基本医疗费用。个人帐户支付上述医疗费用不足的部分由个人自理；个人帐户的资金积累部分可以冲抵本人进入社会统筹后个人自付部分的医疗费用。第十八条 统筹基金用于：(一)参保人在定点医疗机构的住院医疗费用；(二)参保人患特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用；(三)参保人转外地就诊的住院医疗费用；(四)探亲和出差人员因急诊在外地住院所发生的医疗费用；(五)常驻外地的在职参保人和异地安置的退休参保人的住院医疗费用；(六)其它应由统筹基金支付的医疗费用。第十九条 统筹基金支付第十八条所述的医疗费用时设立起付标准。在一个统计年度内统筹基金起付标准依据参保人就诊医院的级别及住院次数确定：(一)在职
13、参保人在三级医疗机构住院的起付标准为900元，退休参保人为850元；(二)在职参保人在二级医疗机构住院的起付标准为750元，退休参保人为700元；(三)在职参保人在一级医疗机构住院的起付标准为600元，退休参保人为550元；(四)参保人在一个统计年度内多次住院的，以第一次住院的起付标准为基数，以后每次按20的比例逐次递减，三次住院之后，不再递减。参保人在未定等级的定点医疗机构住院的，其统筹基金起付标准比照上述分级医疗机构的标准执行，具体标准另行制定。第二十条 在一个统计年度内，参保人住院的医疗费用超过起付标准以上的部分，应按照“分段计算，累加支付”的原则，由参保人按下表所列比例负担医疗费用：(
14、略)第二十一条 在一个统计年度内，统筹基金最高支付限额应为本市上年度在岗职工平均工资的4倍左右(我市2001年统筹基金最高支付限额为30000元)。30000元以上的医疗费用统筹基金不再支付，可以通过建立大病医疗救助的保险方式解决，具体办法见配套文件之三。第二十二条 统筹基金支付范围的特殊检查、特殊治疗以及转外地医院就诊的，参保人个人支付的医疗费用应先按下列条款承担后再进入统筹按规定的比例自付：(一)进行特殊检查和特殊治疗的，个人先自付10；(二)安装普及型人工器官和心脏起搏器以及施行器官组织移植的，个人先自付20。安装进口人工器官和心脏起搏器的器官费用，按同类别的国产价格报支，超过部分个人自理。进行人体器官组织移植的，其器官组织源费用全部由个人负担；(三)转外地医院就诊的，个人先自付10，其后个人负担的比例按三级医院标准执行。由统筹基金支付的医疗费用，先由个人或单位垫付，待医疗终结后由用人单位统一送医疗保险机构报销。关联法规：第二十三条 参保人住院期间使用国家和江西省基本医疗保险药品目录内的乙类药品的，其费用个人先自付15，再进入统筹按规定的比例自付。第二十四条 参保人住院床位费用的标准按照省有关
