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1、甘露醇在急性脑血管病中的应用,阮甦,认识脑水肿,脑水肿分为以下几种常见类型： 1.血管源性水肿 2.细胞毒性水肿 3.间质性水肿 4.渗透性水肿,血管源性水肿,血脑屏障破坏所致 磁共振T1WI呈现低信号，T2WI高信号 水肿呈指状发布，较少累及灰质、胼胝体。 常见于肿瘤压迫,脑出血，脑挫裂伤等。,细胞毒性水肿,神经细胞肿胀所致 磁共振弥散成像对此类水肿较敏感， 水肿区DWI呈高信号,ADC呈低信号。 常见于脑梗塞急性期，中毒性脑病，缺氧性脑病等。,间质性水肿,脑脊液渗出所致 磁共振表现为 T1WI为低信号，T2WI及DWI呈高信号。 最早出现的位置在双侧侧脑室前角。 常见于脑积水。,渗透性水肿
2、,细胞损伤后渗透性物质导致水分进入组织间隙所致。 磁共振特征性表现不明显。 常见于 垂体功能受损和（或）下丘脑损害时，促肾上腺皮质激素和抗利尿激素分泌失衡。 糖尿病酸中毒用胰岛素治疗过程中，血糖下降过快。 上述两种原因均可导致渗透压梯度改变，水分由血管进入细胞内引起渗透性水肿。,急性脑梗塞的脑水肿变化,发病数小时内 主要为细胞毒性水肿（由于脑缺血、缺氧、细胞内钙、钠、水和氯化物潴留）引起细胞肿胀，此时血脑屏障相对完整，水肿主要集中在灰质细胞内，细胞外间隙不扩大。 发病数小时后至数日 主要是血管源性水肿以及混合性水肿。由于血管内皮细胞和血脑屏障的破坏，毛细血管通透性增加，血浆蛋白和水外溢，使细胞
3、外液增加，导致血管源性水肿。同时因为水肿而使得脑血流量进一步降低，恶性循环，脑水肿也随着更加严重。此时脑灰质、白质均可出现水肿，细胞外间隙扩大。也就是所谓的混合性水肿！,脑出血时脑水肿的变化,血肿的占位效应是脑出血时颅内压增高的首要因素。 血管源性脑水肿产生于脑出血后的12小时之内。 有研究发现脑出血后产生广泛性脑血流量降低，而导致的细胞毒性水肿也是脑出血时脑水肿的发病机制之一。其高峰出现在出血后24小时，并持续2-3天。 脑出血中后期由于血肿分解而释放的大分子物质进入细胞外间隙，引起局部渗透压梯度改变，大量水分进入组织间隙，从而产生高渗性脑水肿，是脑出血后脑水肿发生的另一重要机制。,急性脑血
4、管病脱水药的应用原则,应根据患者的临床症状和实际需要，决定脱水药的时机、用量和用法。 对于发病早期即有意识障碍的患者，可给予甘露醇125ml静滴，每4-6小时一次。若昏迷进一步加重，除给予甘露醇250ml静滴，还应加用速尿40mg静推，或地塞米松10-20mg静滴。 对于临床症状轻，一般情况可，梗塞面积在3cm以下的患者可暂不用脱水药。 脱水药一般应用5-7天。但若合并肺部感染、癫痫频繁发作等可使脑水肿加重的因素，脱水时间可适当延长。,认识甘露醇,甘露醇是单糖，化学式为C6H14O6，其分子量为182.17，在体内不被分解和代谢。每8克甘露醇可带出水分100ml。现临床上常用的甘露醇为20%的
5、，因此每250ml(50克)的甘露醇，约可脱水625ml。 甘露醇利尿作用于静注后1小时出现，维持3小时。降低颅内压作用于静注后15分钟内出现，达峰时间为3060分钟，维持38小时。 本药可由肝脏生成糖原，但由于静脉注射后迅速经肾脏排泄，故一般情况下经肝脏代谢的量很少。本药T1/2为100分钟，当存在急性肾功能衰竭时可延长至6小时。,甘露醇脱水作用机制（一）,在血管壁完整的情况下，提高血浆胶体渗透压，导致细胞外液、脑脊液进入血管内，减轻脑水肿。 因渗透性脱水后增加了血容量，促进前列腺素的分泌，从而扩张肾血管，提高了肾小球滤过率。而且甘露醇在肾血管重吸收率低，可提高肾小管内液渗透压，减少远端肾小
6、管对水、钠离子的重吸收，促进水分排出体外。 甘露醇可降低血粘度，改善微循环，提高红细胞变形性，而促进组织水平的氧转运，有益于改善脑梗塞和脑出血周围的水肿。,甘露醇脱水作用机制（二）,促进中枢神经系统中的水孔蛋白表达上调，有利于水分子通过，从而减轻脑水肿。 减少脑脊液的分泌并增加其再吸收，使脑脊液容量减少而降低颅内压。 近来有研究表明甘露醇能较快清除自由基连锁反应中毒性较强、作用广泛的羟自由基，减轻迟发性脑损伤。,脑出血时甘露醇使用时机,一般推荐在脑出血后6小时后再使用甘露醇。 也有人建议脑出血患者发病24小时内暂不用甘露醇，24小时后复查CT，若病情以及血肿大小均稳定，再选择应用甘露醇。 如果
7、有活动性脑出血，甘露醇应用应十分谨慎。因为甘露醇使血肿周围的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速增大，促使血肿扩大或加重活动性出血。并且高渗的甘露醇会溢漏至血肿内，血肿内渗透压随之升高，加剧血肿扩大。,脑梗塞时甘露醇使用时机,相比脑出血，多数脑梗塞继发脑水肿出现得较缓慢，且早期多为细胞毒性水肿，因此不宜太早脱水治疗。建议在脑梗塞发病24小时左右开始使用甘露醇。但严重的大面积脑梗塞可酌情提前使用。 发病24小时后CT、MR结构性影像学脑梗塞的分类 大梗死（5cm） 中梗死（3-5cm） 小梗死（1.5-3cm） 腔隙性脑梗死（1.5cm）,甘露醇的用量以及疗程, 强调个体化治疗 根据病灶
8、体积、水肿程度和颅内压情况而定。 最佳应用剂量应能够使血浆渗透压维持在300-320mOsm/L。 多数学者倾向于小剂量，即0.25-0.5g/kg/次，每4-6小时一次。一般应用5-7天。特别严重的可以延至10-14天。,甘露醇临床应用要点,因为甘露醇应用后会出现短暂性高血容量，因此在血压特别高时用甘露醇，可能在短时间内使的血压更高。故对脑水肿伴高血压患者，在用甘露醇前，可先用呋塞米来避免血压骤然升高。 甘露醇输液过快以及应用甘露醇后引起的血容量增加均可诱发心衰，故脑血管病合并心衰患者，选用甘露醇应慎重。 脑血管病伴血容量不足时（如分水岭梗死），宜在补充血容量后再酌情使用甘露醇。 用药速度十
9、分重要。一般主张250ml甘露醇宜在2030分钟内滴入。 血浆渗透压大于330mOsm/L时，甘露醇起不到任何脱水作用。,甘露醇临床应用要点,“反跳现象” 甘露醇的脱水作用有赖于血脑屏障的完整性，而在脑梗塞后期以血管源性水肿为主，此时血脑屏障通透性增高，甘露醇会逐步透过血脑屏障聚集于脑组织间隙，当停甘露醇静滴一段时间后，血浆渗透压就可能低于脑组织的渗透压，水分会自血浆反流入脑组织，使脑组织的含水量再度增高，脑水肿加重，出现所谓“反跳现象”。,为防止反跳现象，要严格控制用药间隔时间，保持甘露醇适当的血药浓度。还可以在两次甘露醇用药期间，静注一次高渗糖或地塞米松。,甘露醇的常见不良反应,电解质紊乱 加强电解质的监测并及时调整。 肾损害（表现为血尿、少尿、无尿、血肌酐、尿素氮升高） 原有肾损害的应慎用甘露醇。一旦出现进行性肾功能损害，应立即停用。 诱发心力衰竭 建议换用呋塞米。 过敏反应（皮疹、哮喘、甚至休克致死）。 药物外渗致局部肿痛甚至组织坏死。,Thank you,
