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1、国外医疗卫生体制借鉴一个国家医疗卫生体制的形成和发展，主要取决于社会制度、政治意愿、经济发展水平和社会价值取向。在人类发展历史长河中，治疗疾病和增进健康的技术方法已经存在了几千年，而有组织的医疗卫生体制才出现100多年。1883年，德国俾斯麦政府为了缓解社会矛盾，削弱社会主义工人运动的影响，在世界上首次探索建立社会健康保险制度。随后，比利时（1894年）、挪威（1909年）、英国（1911年）、俄罗斯（1912年）、丹麦（1939年）等欧洲国家纷纷仿效，陆续建立社会健康保险制度。第一次世界大战后，德国的经验开始传播到欧洲以外的国家，日本（1922年）、智利（1924年）、哥斯达黎加（1941年
2、）、墨西哥（1943年）等国家相继建立了各自的社会医疗保险制度。 1917年十月革命胜利以后，苏维埃政府颁布法令，建立了统一的国家卫生服务体制，向全民免费提供医疗服务，以展示社会主义制度的优越性。这种将筹资与服务融合在一起的健康医疗保障制度，是一种崭新的卫生体制模式。苏联实行全民免费的医疗卫生体制不仅影响了以后的大多数社会主义国家，也影响了英国、瑞典等资本主义国家。1946年，英国立法将社会健康保险制度转变为国民卫生服务体制（NHS），由政府预算安排资金，免费向全民提供医疗卫生服务。 在20世纪40到60年代，其他工业化国家和多数发展中国家都依据本国国情，相继建立了形式、内容、水平不同的医疗卫
3、生体制。现在，医疗卫生体制已经成为各国的一项基本国家制度。一、发达国家模式1、德国模式：社会健康保险体制这一制度的主要特点是从解决居民的医疗卫生服务需求入手，建立国家医疗卫生保障制度。通过社会共同筹资、建立风险分担制度，提高国民医疗卫生服务的公平性和可及性。实行这一制度的国家，通过立法，强制要求雇主和雇员按照工资的一定比例向法定保险机构缴纳社会医疗保险费，由法定保险机构向公立或私立医疗机构购买服务，为参保人员提供相对公平的医疗卫生保障。政府对无力缴纳保险费的弱势群体提供补贴，帮助他们参加社会健康保险，使健康保险覆盖到城乡全部人口。健康保险基金实行社会统筹、互助共济、以收定支、收支平衡。承办健康
4、保险的法定机构在一些国家属于社会自治性非营利机构（如德国），一些国家属于政府机构或政府所属法定机构（如法国）。实行这种医疗卫生体制的代表性国家有德国、法国、奥地利、卢森堡、荷兰、日本等。由于这一制度最早由俾斯麦政府于1883年建立，人们称之为“俾斯麦模式”或“德国模式”。 社会健康保险制度是德国医疗卫生体制的主体，商业健康保险只起到一定的辅助作用。在德国，凡是月工资收入低于一定标准（2003年为3825欧元）的雇员都必须参加社会医疗保险，超过这一标准的居民可以自主选择参加社会健康保险或商业健康保险。2003年，德国社会健康保险的缴费率约为工资收入的14.2%，由雇主和雇员各承担一半。有88%的
5、人口参加社会医疗保险（其中78%为强制参加，10%为自愿参加），约10%参加商业医疗保险，有2%的人口由政府预算直接保障（如军人、警察等）。社会健康保险支付的范围包括预防接种、预防性体检、精神心理治疗和各类疾病救治等。 2003年，德国卫生总费用占国内生产总值的11.1%，人均卫生费用为3204美元。其中，公共筹资（政府预算卫生筹资和社会保险筹资之和）占卫生总费用的78.2%，个人筹资占卫生总费用的21.8%。2000年世界卫生组织进行全球卫生体系绩效评估，德国排在第25位。 德国卫生服务中的门诊服务主要由家庭医生、牙医、精神病医生和药剂师等提供。参加社会医疗保险的患者可以自由选择门诊医生。住
6、院服务的提供者可以是公立医院，也可以是私立非营利性或私立营利性医院。2002年，上述三类不同性质医院的床位所占比例分别是54%、38%和8%。德国虽然是世界药品生产大国，但执行比较严格的药品费用控制措施，如限制药品价格，控制药品使用量和药品总费用等。医药广告也受到严格控制，以保护消费者权益。 疾病预防控制等公共卫生事务属于政府职责，传染病监测由医生和实验室负责向各州的公共卫生机构和国家公共卫生机构报告，实行中央垂直管理，各州和市县不专门设立传染病防治机构。预防接种不是强制性的，但由于国民健康意识较高，自觉程度强，儿童免疫接种率仍然高达97%。德国早在1879年就制订了食品法，依法对食品全部产业
7、链进行管理，一旦发生危及生命的食品安全问题，对肇事者处罚相当严厉。 实行社会健康保险制度的国家，卫生行政管理体制呈现综合统一的基本特征。例如，日本2001年把厚生省和劳动省合并为厚生劳动省，统一管理卫生、社会保障和社会福利事务；德国2002年把劳动和社会政策部的社会保障职能与卫生部合并，组建成新的卫生和社会保障部。主要职能包括：药品监管和卫生保护；卫生保健服务；强制性社会保险和长期照顾；预防服务、控制传染病和生物病学、社会保险、退休保险和社会补偿；残疾人和社会福利等等。其职能范围对应我国卫生、药监、社会保障以及民政、质检、农业部的部分职能。2、英国模式：国民卫生服务体制这一制度的主要特点是从解
8、决医疗卫生服务的提供入手，建立国家医疗卫生保障制度，由医疗卫生机构免费或低价向城乡居民提供服务，实现卫生服务的全民覆盖。实行这一制度的国家，资金主要由政府通过税收筹集，直接举办公立卫生机构，向全民提供免费或近乎免费的卫生保健服务，也有部分卫生服务通过签订合同，由政府向私人卫生保健机构购买。国民卫生服务体制的基本特征是：医疗卫生资金主要通过税收筹集、筹资与服务提供均由政府负责、全民覆盖和人人公平享有卫生保健服务。在管理体制上，有些国家采取中央集中管理（如英国），有些国家采取中央与地方分权管理（如北欧国家）。实行这种医疗卫生体制的代表性国家主要有英国、瑞典、丹麦、挪威、芬兰、意大利、西班牙（198
9、6年以后）、澳大利亚、新西兰等国家。由于这种体制是根据贝弗里奇报告建立的，人们又称之为“贝弗里奇模式”或“英国模式”。 英国的国家卫生服务体系实行中央集中统一管理，医院国有化、从业人员公务员化、全科医生与合同制医生为基本骨干。该服务体系由初级服务、社区服务和专科服务三个部分组成。其中，初级卫生和社区服务由全科医生和护士负责，专科服务由公立医院提供。患者到医院就诊，必须经过全科医生的转诊。公立医院是国家医疗卫生服务体系中最重要的组成部分，属于政府组成机构或附属机构，其职员属于国家公务员或政府雇员。英国公立医院约占全国医院总数的95%。20世纪90年代，英国保守党政府针对国民卫生体制存在的问题，曾
10、试图引入以竞争体制为特点的“内部市场”改革，以提高服务效率，但随后出现了医疗服务不公平和管理成本高昂等问题，受到民众批评。1997年工党政府上台后即取消了“内部市场”改革，重新强调政府责任、公私合作和社会团结等基本原则。 2003年，英国卫生总费用占国内生产总值的8.0%，人均卫生总费用为2428美元，在发达国家是比较低的。公共筹资占卫生总费用的85.7%，个人筹资占卫生总费用的14.3%。2000年世界卫生组织进行全球卫生体系绩效评估，英国排在第18位。英国为全民提供免费医疗服务，同时又保持较低的医疗卫生支出，主要原因是国家卫生服务体制集医疗卫生服务、医疗保障和服务监管功能于一体，政府能够全
11、面规划医疗卫生资源配置，将政府职能、医疗卫生机构利益和公民利益有效地统一起来，医疗机构或医生基本没有以医谋利的动机和条件，政府对居民就诊实行按需要提供，患者按疾病程度有顺序的就医。遇有急诊或威胁生命的疾病，可以立刻得到及时救治；对于不直接威胁生命的疾病，需排队等候免费治疗。政府投入资金用于体现社会效益的服务领域，比如疾病预防控制、孕产妇和婴儿医疗保健、居民基本医疗服务等，公立医院不提供高端的特需服务。英国政府对公共卫生十分重视，先后颁布了食品卫生法（1984）和食品安全法（1990）。2000年建立了覆盖全国4000余家超市的食品安全监督网络，可以完整地追踪所有食品的产地和来源。为应对非典、生
12、物恐怖等突发公共卫生事件，英国于2003年成立了卫生保护局，在全国设立了60个分支机构，负责传染病疫情、生物恐怖和突发公共卫生事件应急协调等工作。实行国民卫生服务体制的国家，在卫生行政管理上实行集中统一的体制。英国卫生部负责制订卫生保健总体政策和策略、执行政府医疗卫生保健预算、组织提供医疗卫生服务、负责环境卫生和食品药品监管等等。英国卫生部的职能对应我国卫生、环保、药监、质检、民政、劳动保障等政府部门和残联等社团组织。3、美国模式：商业健康保险体制这一制度的主要特点是由商业保险公司把化解疾病经济风险和医疗卫生服务作为商品提供给社会，或私人自愿购买，疾病保险程度和缴费多少挂钩。商业保险公司负责筹
13、集资金，向符合赔付条件的患者提供就医经济补偿或直接向医疗机构购买服务。世界上几乎所有国家都建立了商业医疗保险制度，但绝大多数国家的商业健康保险只作为社会健康保险制度或国民服务体制的补充，只有美国将商业健康保险作为医疗卫生体制的主体，人们称之为“美国模式”。为了解决老年人、残疾人、穷人、儿童等弱势群体缴纳保险费的困难，减少社会矛盾，在20世纪60年代之后，美国由政府预算筹资，建立了面向65岁以上老人和残疾人的医疗照顾制度（Medicare）、面向穷人的医疗救助制度（Medicaid）和针对低收入家庭、儿童的健康保险制度，以弥补商业健康保险制度的不足。美国的卫生服务体系高度分散，主要由私人医生和医
14、院服务两部分组成。美国的绝大多数医生是私人开业，独立于医院之外，向患者提供初级保健或专科服务，其中有1/3是初级保健医生，2/3为专科医生。病人需要大型设备诊断或住院治疗，由开业医生将病人推荐给医院，并分别收取费用。医院是美国卫生服务体系的核心，以私立非营利性医院为主体，政府所属医院次之，私立营利性医院也有相当规模。 2004年，美国商业健康保险覆盖了总人口的68%，医疗照顾体系覆盖了14%的人口，另外还有4580万人没有任何健康保险，约占总人口的16%。2003年，美国卫生总费用占国内生产总值的15.2%，人均卫生总费用为5711美元，为全球最高。其中，公共筹资占卫生总费用的44.6%，私人
15、筹资占卫生总费用的55.4%。2000年世界卫生组织进行全球卫生体系绩效评估，美国排在第37位，与其全球第一的经济实力很不相称。美国实行的以市场为主导的卫生保健体制，从技术角度讲效率很高，有钱人能够得到最好的医疗保健。但存在的矛盾相当突出：一是健康和卫生服务不公平现象比较严重，穷人、土著居民、低收入人口和部分外国移民难以享受到良好的医疗卫生服务；二是医疗费用支出巨大，2003年美国医疗卫生总支出接近1.7万亿美元，约相当于全球卫生总费用的40%；三是健康绩效较差，国民主要健康指标在发达国家中处于较低水平；四是政府和居民负担都很沉重，影响到美国企业的国际竞争力，阻碍经济可持续发展。美国在生命科学
16、、药品和医疗器材设备研发领域处于全球领先位置，是经济的重要增长点。从1990年到2004年，美国和欧洲、日本始终是世界药品市场三大巨头，美国占有的市场份额从31.2%上升到47%。美国在生物制药市场也一直占据绝对主导地位，生物制药的研发投入和利润占世界的3/4。2001年到2005年，世界市场上的新药有66%来自美国。美国的疾病控制工作由卫生与人类服务部所属的疾病预防控制中心负责，通过其总部和遍布全国的分支机构对疾病预防控制实行统一垂直领导和管理，所需经费全部来自联邦预算。“911”事件以后，美国疾病预防控制中心的功能得到进一步加强，以提升其快速反应能力，并与其他国家有关部门实施联动机制。美国食品和药品管理
