《呼吸内科已加》由会员分享，可在线阅读，更多相关《呼吸内科已加（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第一章 呼吸系统第一节 呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书浠水县人民医院肺癌化疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 全身化疗 胸腔内化疗 其它化疗是治疗肺癌的一种重要方法。化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时也损伤正常细胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症。其他 治疗潜在风险和对策医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何治疗都存在风险。2.我理解任何所用药物
2、都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：1) 全身反应如头晕、疲乏；2) 消化道症状如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等；3) 骨髓抑制引起的血细胞减少，可能导致感染、出血、贫血等；4) 肝、肾损害；5) 心脏损伤；6) 神经毒性；7) 不孕不育；8) 毛发脱落；9) 药物对血管和组织刺激；10）药物渗漏引起的局部组织的坏死；11）药物过敏反应；12）治疗无效。13）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如_特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未
3、包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。l 我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。l 我理解我的诊治需要多位医生共同进行。l 我并未得到诊治百分之百成功的许诺。l 我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年
4、 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日全区卫生系统，特别是我院在医疗服务质量逐步提高的同时，业务工作量也正在逐年同步明显增长。老百姓有病大都能够走进医院并看得起病了，老百姓“看病难”的问题正在逐步得到解决，这是一个可喜的变化。County continuation records has examined and approved the draft, spirit, believe, comprehensive Yearbook of zhuangla
5、ng already prepared draft, entered the phase of evaluation. Civil air defense work2、抗结核治疗知情同意书浠水县人民医院抗结核治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要进行 治疗。结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，有无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。其他 治疗潜在风险和对策医生告知我治疗可能
6、发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何治疗都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：1) 胃肠道刺激；2) 肝、肾功能损害；3) 血细胞减少；4) 精神兴奋；5) 步态不稳；6) 麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛；7) 视神经炎、视力模糊、视力减退；8) 过敏反应；9) 头痛； 10) 发热；11) 呼吸困难；12) 肌肉疼痛；1
7、3) 皮疹；14) 周围神经炎15) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。l 我授权医师对治疗切除的病变器
8、官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日8、胸腔闭式引流术知情同意书浠水县人民医院胸腔闭式引流术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的 侧胸腔患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。胸腔闭式引流术是指经胸壁放置引流管将胸腔内的积气、积液排出以促进肺
9、复张和恢复，其末端连接水封瓶，主要适应症为大量闭合性气胸、张力性气胸、血胸、血气胸、急性脓胸、肺及其他胸腔大手术后，如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。术后应鼓励患者咳嗽、深呼吸、多下地活动以促进胸腔内的积气或积液的排出，定期胸部X线摄片，了解肺复张和胸膜腔积液、积气变化情况。术后应注意保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化、水柱的波动情况，并告知患者通过起坐及变换体位，使引流充分通畅。若术后复查胸片提示胸腔引流及肺复张满意，24小时内引流量小于100ml（脓胸少于30ml），且水柱波动较小，则具备拔管指证。手术潜在风险和对策医生告知我如下胸
10、腔闭式引流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 麻醉药物过敏，药物毒性反应或其他麻醉意外；2) 心血管并发症，如手术过程中或术后可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；3) 胸膜反应：如胸闷、心悸、头晕、出汗、低血压休克等；4) 胸壁切口部位局部出血、
11、渗液、渗血、感染或血肿形成；5) 术中损伤肺脏，导致气胸、血胸、血气胸、皮下气肿，或已存在的上述病情加重，危机生命；必要时行手术（胸腔镜或开胸手术）探查止血；6) 置管过程中损伤其他组织、器官；7) 置管失败，或置管位置不佳，引流不畅，必要时二次置管；8) 留置胸引管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；9) 置管后复张性肺水肿，严重时危及生命；10) 术中损伤或置管刺激肋间神经，导致术后疼痛、麻木等；11) 胸腔引流液持续增多，或肺持续漏气而不能撤管；12) 置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连，撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美观；13) 除上述情况外，该患者行胸腔闭式引流术可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如
