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1、脊髓型颈椎病相关知识山西黄河骨科医院的专家介绍，脊髓型颈椎病以慢性进行性四肢瘫痪为特征。如骨赘发生于颈椎体后方中央部分，或骨关节移位，则主要是脊髓受压或脊髓前动脉受压。亦可有神经根同时受压的混合表现。【病因病机】引起本病的原因很多，归纳起来有以下几点。(-)外伤 颈椎位于头颅和胸椎之间，是人体脊柱活动范围最大的部位，受伤的机会也较多，青少年时颈部外伤是导致中年后发病的重要因素。据报道 5%15% 的颈椎病人有急性外伤史。特别是颈椎骨折、脱位后出血、水肿波及椎间孔，骨折碎片移位直接压迫脊髓或血管神经而引起的病理变化，或骨折后局部形成的骨痂刺激脊神经根、脊髓，椎体脱位或半脱位，使椎管变窄等均可产生
2、脊髓的压迫而引起临床症状。(二) 颈部的慢性劳损 长期低头工作或姿势不良，引起颈部的肌肉、韧带与关节的劳损，患椎骨关节增生炎性退变，颈椎生理曲度后凸，颈椎失稳、错缝，与相应患椎后方骨赘突入椎管内，均可导致脊髓受压发病。(三) 颈椎退行性变 年老体弱，肝肾不足，筋骨懈惰，可引起颈部韧带钙化。颈椎间盘、椎体、椎间小关节等的退行性改变，是颈椎病发生的主要原因。若颈椎间盘突出物突向椎体后方，则压迫脊髓，造成脊髓型颈椎病。(四) 椎管狭窄 由于颈椎间盘退变，纤维环向椎管内膨出，椎体后缘骨质增生突向椎管内，导致椎管狭窄。同时，椎间隙发生变窄时，黄韧带松弛、颈椎骨关节错位、失稳，可发生代偿性韧带增厚及骨质增
3、生，加重颈椎狭窄的发生。有的由于先天胚胎发育过程中椎孔本身狭窄，加之移位，可造成相邻椎孔间狭窄，而使脊髓受压发生病理变化。这是脊髓型颈椎病发病的重要原因之一。当脊髓受压时间长，病变继续发展时，可出现脊髓变性、软化，甚至出现脊髓空洞，病变区神经根也因受压而使神经根袖纤维化，严重压迫可发生瓦勒变性。(五) 髓内血循环受阻 脊髓型颈椎病在病理变化中，如果引起的椎管狭窄改变到一定程度时，脊髓可受到压迫性损害，压迫应力耐受较弱的髓中心部灰质及侧索等部位，使髓内血循受阻，受压部位发生血管扩张，甚至断裂。局部病变组织因血瘀气滞，组织血氧供应减少，可出现神经细胞萎缩坏死，空胞变性及出血等。说明脊髓由于受压、缺
4、血可引起组织病理性改变。服部根据文献报道，病变部在颈椎 57 的 13 具尸体标本，经病理解剖学研究，发现受累部相当于颈 6 髓节平面;由于颈髓缺血，引起受损的神经组织依次为灰质、锥体侧束、脊髓丘脑束和后索。(六) 生物运动力学的影响 颈椎椎管狭窄而导致的脊髓型颈椎病，在不明确诊断之前，若颈椎伸屈过度时，可引起其继发性的病理变化。由于颈椎上部和延髓及颅内脑干相连，当颈前屈度较大，颈髓受到较大的牵扯应力从偏后椎管内拉向前移，使颈髓变细，椎体后缘突入椎管内，骨赘或椎间盘组织就可压迫磨擦颈髓致伤。颈后伸度较大时，颈髓增粗并贴向后方，椎管内前方的后纵韧带变性增厚，后方黄韧带向椎管内隆起皱褶，使椎管前后
5、径减小 0.51.0 毫米。在椎管狭窄压迫颈髓时，反复作颈椎的前屈、后伸，范围较大时，颈髓随之向上向下移动，可导致颈髓运动性摩擦创伤。所以说，颈椎在前屈后伸生物运动力学的影响下，常促使颈髓病损加重。【临床表现及诊断】(-)临床表现 早期双侧或单侧下肢麻木、疼痛、僵硬发抖、无力、颤抖，行走困难，继而双侧上肢发麻，握力减弱，容易失落物品。上述症状加重时，可有便秘、排尿困难与尿潴留或尿失禁症状，或卧床不起，也可并发头昏、眼花、吞咽困难，面部出汗异常等交感神经症状。1、中央型病变初期颈髓灰质的前角和后角运动神经细胞的损害较突出。上肢麻木、力弱，手部小肌肉受累，手部动作迟钝，精细运动功能障碍，无名指、小
6、指麻木明显。常累及骨间肌。鱼际肌萎缩等。属下运动神经无病损。为周围型麻痹，受累肌张力、腱反谢减弱或消失，受累前角细胞支配肌萎缩和变性反应。2、锥体束型病变 中央型病变发展，锥体束常受累，下肢麻木、力弱、踏棉感。甚者下肢发紧，行走困难，易摔倒，或痉挛等。早期锥体侧束上肢传导束部分缺血病变，因支配下肢传导束后索动脉较丰富，病损较轻，肢体肌张力仅有不同程度增高。当病变累及 3、4 颈髓节时 Hoffmann 征阳性，锥体侧束的下肢传导束所缺血性病变加重，下肢肌张力明显增高，腱反谢亢进，各部分位置觉、振动觉减弱或丧失，对侧身体相应部痛觉、温觉减低或丧失。3、横贯型病变 为锥体束病变向周围扩展，位于前、
7、侧索部的脊髓丘脑束发生缺血病损。脊髓型各病型的主要症状和体征如下表(表 5-1)：表 5-1 脊髓型颈椎病分型的症状与体征表：病 型 症 状 体 征中央型 上肢麻木感或酸胀，上肢肌力减弱，手指精细运动障碍 上肢部分肌萎缩，上肢腱反谢减弱或正常，上肢感觉异常锥体束型 中央型症状下肢力弱步行困难 中央型体征上肢腱反谢异常,下肢肌张力增高,上、下肢病理反谢(+)或 (-)横贯型 中央型+锥体束型症状躯干、干肢部麻木感或酸胀 中央型+锥体束型体征躯干及干肢痛、温觉减弱(二) 诊断依据 脊髓型颈椎病有部分病人的症状容易和神经根型颈椎病、神经科或内科疾病相混淆。临床上应结合主诉、症状、体征及颈椎 X 线片
8、等进行分析，以作出早期诊断：40 岁以上,有外伤史,结合上述症状及体征,可考虑为本病。病变节段不如神经根型明确，亦可多节段性，多为慢性发病，多数病人的症状逐渐加重，部分病人病情发展较快。病情发展到锥体侧束病变时，下肢发软、力弱或行走费力等;病变累及脊髓丘脑束时，患者多有胸背部以下感觉差或有麻木感;颈髓灰质前、后角发生病变时，局限于上肢有力减弱和肌肉萎缩，后者以上肢远侧手部小肌肉较明显;横贯型病变的病例可出现躯干部传导性痛觉损害区，需作胸背部详细检查。腰穿行脑脊液动力检查。可见有不同程度的梗阻表现。肌张力可能增高，腱反射(肱二头肌和肱三头肌、髌腱、跟腱反射) 可亢进。常可引出病理反射，如霍夫曼征
9、(Hoffmann 征) 、巴彬斯基征(BAbinski 征)等阳性，甚至可出现踝阵挛和髌阵挛。颈椎 X 线片检查，颈椎生理曲度变直或向后成角或椎体后移，颈椎骨质增生或椎体后缘有明显的骨质增生突向椎管内，椎间隙狭窄，椎间孔缩小。脊髓造影、造影剂在颈椎间隙部分、完全受阻，可确定病变部位和受压情况)CT 和 MRI 在脊髓型颈椎病诊断及鉴别诊断，CT 扫描与 MRI 两者都能准确测量椎管蛛网膜下腔狭窄程度，但在鉴别骨和软组织挤压方面 CT 更为准确。对于脊髓受压， CT 更有助于分辨是单纯椎间盘突出压迫脊髓，还是突出物与椎体后缘骨赘混合压迫。后纵韧带骨化之挤压脊髓，并能直接显示出骨化区之形态、厚度
10、等。MRI 克服了 CT 扫描视野局限和范围小的不足，能够直接显示出脊髓的全貌及受压情况，并能从矢状面和轴面上显示早期椎间盘变性的表现和晚期脊髓全长变性的病理征象，如变性、萎缩、坏死和空洞形成等。肌电图检查对本病有一定帮助。【鉴别诊断】(-)脊髓中央型病变和根型颈椎病1、脊髓中央型病变，为患侧上肢力弱。手指精细动作功能差，有麻胀感，手部小肌肉萎缩较明显，可累及双侧，一侧较重。神经根型颈椎病，患手肌肉萎缩较轻，主要为神经根受到刺激，表现为患侧颈肩臂部疼痛，并向上肢放射。2、脊髓中央型病变者多数 X 线片显示下颈椎椎管前后径有狭窄改变，最窄的部位在13 毫米以下。神经根型颈椎病椎管前后径多在正常范
11、围内或轻度狭窄。(二) 脊髓肿瘤 位于硬膜外的肿瘤多为神经纤维瘤或转移瘤等，此种瘤容易和脊髓型颈椎病症状相混淆。肿瘤发病率较低，10 多岁至老年人皆可发病;脊髓型颈椎病的发病年龄多在中年以上。肿瘤发病部位常偏于一侧，症状系持续加重，表现为一侧根性剧痛。脊髓型颈椎病无根性剧痛。颈椎 X 线片检查：脊髓肿瘤患椎部骨质破坏，椎间孔扩大，椎弓根部变形及椎弓间距增宽等。脊髓型颈椎病颈椎生理弧度变直或向后凸，椎体稍后移，颈椎骨后关节旋转错位，或齿状突半脱位，椎体前后缘均有不同程度骨质增生，后缘骨赘生物凸向椎管内，椎间盘退变，椎管前后径在 13 毫米以下。生化检验：脊髓肿瘤病人脑脊液蛋白定量常超过 1.3
12、克/升; 在脊髓型颈椎病人，脑脊液蛋白定量检查可增高，但多在 1.3 克/升以下。还有脊髓空洞症，常在脊髓之颈膨大处。有感觉分离及椎体束症状;粘连性蛛网膜炎，脊髓造影可见造影剂分散呈点滴状;肌萎缩性侧变硬化症，发展缓慢，手内在肌有明显萎缩，可发展至完全瘫痪，但无感觉障碍。此外，须与骨科疾病如颈椎骨折脱位、颈椎结核、骨肿瘤及后纵韧带钙化等鉴别。后纵韧带钙化是近年来被认识的疾病，在中年以后出现，原因不明，颈椎为好发部位。还有黄韧带钙化可致颈椎的椎管明显狭窄，导致脊髓前后方受压，侧位片可见椎体后方有连续钙化阴影，一般位于颈 2 以下，可延续到胸椎。【康复治疗】脊髓型颈椎病康复治疗适应症：病程短，症状
13、较轻，或病情较重，椎管前后径在 11 毫米以上，颈椎后移，骨关节错位，棘突偏歪，生理弧度后凸，颈椎失稳，或年龄较大，病情久而症状重，病人健康状况差，估计手术治疗效果不理想者。(-)手法康复治疗 手法按摩推拿治疗对颈椎病有良好的效果。其治疗作用有：疏通脉络，促进患部血液循环及新陈代谢;增大颈椎间隙及椎间孔，纠正患椎移位，解除神经根的压迫及刺激;松解神经根及软组织粘连，缓解症状 ; 缓解肌肉痉挛，平衡肌应力，恢复颈椎活动;对瘫痪患者，可减轻肌肉僵缩，防止关节僵直及畸形，调节机体内外平衡，有利于功能康复。如行颈部痛点按摩，运用分筋、弹拨、推压、理筋、镇定等手法，充分松解斜方肌、肩胛提肌、胸锁乳突肌、
14、颈椎棘突两侧软组织;点按风池、大椎、肩井、项强、颈中、膻中、后顶、前顶、百会、上星、手三里、合谷穴等;并结合主动或被动颈部功能活动。每次手法治疗 1520 分钟。(二) 颈椎牵引康复治疗 脊髓型颈椎病，部分病人可行坐位颈椎牵引治疗，如果颈椎生理弧度后凸或患推后移者，或老年体弱者，应行仰卧药颈枕式布兜颈椎轻度屈曲牵引治疗。轻症者采用间断牵引，每日 l3 次，每次 30 分钟至 1 小时，重者可行持续牵引，每日牵引 68 小时。牵引重量按患者体质而定，常以 510 千克为宜。一般 30 次为 1 疗程，如果有效，可继续牵引 12 个疗程。(三) 物理康复治疗 常用的方法有：药物离子导入法、超声疗法
15、、电疗、醋疗、蜡疗、药磁治疗器疗法、红外线疗法、阳光浴、森林浴、矿泉浴、海水浴等。(四) 功能康复治疗 脊髓型颈椎病一经诊断，应根据病情建议病人参加轻体力劳动，或免重体力劳动，或休息治疗，预防继发性损伤加重病情。1、脊髓型颈椎病多有椎管狭窄，应注意防止头、颈部外伤，行走时防止摔倒，乘车时防止急刹车造成颈部损伤。2、该病多有颈肌紧张或颈活动受限，部分患者用力作颈部功能锻炼，常会影响病情发展，特别对颈椎失稳、椎管前后径狭窄患者，作过度颈部后伸或后旋活动或旋转活动，可引起颈髓在椎管内的磨损性病损，影响康复治疗，应作适当的动静结合的功能康复。3、根据病情，进行适当的锻炼，以提高患者体质。患者在早晚适当
16、散步，活动全身关节，作轻度头颈肩操，防止颈部过度劳累，颈枕高低适当。严重患者适当限制颈部活动，应用颈围领保护颈椎失稳。脊髓型颈椎病患者需要适当休息，但不能绝对化。在医师的指导下需积极地进行功能活动，以调整颈椎和周围组织的关系，缓解脊髓及神经根的病理刺激，改善血液循环，松解肌肉痉挛，增强肌力和颈椎的稳定性，减轻颈椎病的症状。在急性期应以静为主，动为辅;在慢性期以动为主，可作头颈运动、医疗体操，打太极拳，练八段锦，在椅子上及床上运动，或练康复保健功十法。(五) 药物外治康复保健治疗 结合临床常见的颈椎病，以温经散寒，搜风除湿，活血化瘀，消肿止痛，滋补肝肾为主的中草药制剂治疗，有标本同治的作用。我院骨伤科颈椎病研究室常用的外治方法有：神康药磁发生器疗法、药物颈枕疗法、药物离子导人疗法、药物熏洗疗法、药物热敷疗法、通络散热熨疗法，以及生物全息疗法、四极感应脊柱疾病疗法、药线点灸疗法等、可选择应用。(六) 药物康复治疗1、中医辨证论治脊髓型颈椎病多采用散风祛湿，活血化瘀，通髓和营，补肾养肝，舒筋止痛
