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1、脊髓损伤后神经性膀胱的功能康复1神经性膀胱的分类脊髓损伤后引起的排尿障碍是神经性膀胱的主要临床表现。根据损伤后的部位和程度不同，神经性膀胱的类型也不一样，以往我国对神经性膀胱，基本上按照 Nesbit 的分类方法，即反射性膀胱；自律性膀胱； 无抑制性膀胱；感觉神经麻痹性膀胱；运动神经麻痹性膀胱。这种分类方法实际运用比较困难。Bors 将脊髓排尿中枢(骶 24) 以上病变引起的排尿障碍称为上运动神经元膀胱,圆锥和骶 24 神经根或马尾神经未受损伤，经盆腔植物神经和阴部神经的反射弧完整；脊髓排尿中枢本身或其周围神经(包括副交感和体神经)病变引起的排尿障碍称为下运动神经元膀胱，上述反射弧消失或减弱。
2、以上两种神经性膀胱根据损害程度，各分为完全性和不完全性。完全性上运动神经元膀胱 相当于反射性膀胱，完全性和不完全性下运动神经元膀胱相当于自律性膀胱。因此对患者只要确定其病变部位，结合临床表现，就可以得出结论而不有误，并可以作为治疗依据。2神经性膀胱的功能康复训练SCI 患者神经性膀胱治疗的最终目的是尽早地建立自主性排尿节律，不施行或少施行导尿，免除随身携带尿袋，尽可能提高患者的生活质量。SCI 患者泌尿系统康复过程大致由留置导尿、一次导尿和建立反射性膀胱三个阶段组成，最终经训练建立反射性膀胱。因此，膀胱的功能康复训练占有重要地位。神经性膀胱的功能康复目前多采用手法训练：即膀胱充盈，膀胱底达脐上
3、二指时，即可进行手法按摩排尿。操作者用单手由外向内按摩患者下腹部，用力均匀，由轻而重，待膀胱缩成球状，一手要托住膀胱底，向前下方挤压膀胱。排尿后操作者将左手放在右手背上加压排尿，待尿不再外流时，松手再加压一次，力求排尽。对尿失禁患者，用力要稍大，方向朝会阴部；对痉挛性瘫痪患者，按摩时间约 15min，手法要轻。1992 年 Menon 等提出了一种新的神经性膀胱功能再训练方法，每 4h 进行一次耻骨上轻拍，而后导尿。有作者应用此方法对一组 55 例 SCI 患者进行膀胱再训练，配合导尿和药物治疗，其中有 45 例(82%)患者出院后达到了自主性排尿。然而，1993 年周国昌等研究发现，叩击膀胱
4、可诱发高位 SCI 患者的自主神经过反射，并提出 SCI 患者在行膀胱功能康复时应在两侧下腹部寻找扳机点，(利用皮肤膀胱的反射作用，刺激患者大腿内侧，阴茎体部或会阴部，以寻找引起排尿动作的部位)，以建立反射性膀胱。1995 年詹绍丽等报道了应用理疗方法进行膀胱功能康复训练的临床观察。结果显示，38 例中，不全性截瘫的 26 例患者，有 22 例恢复随意膀胱，2 例恢复反射膀胱，2 例无效。其中无效者均在伤后 1 年半以上才接受治疗。全瘫和圆锥损伤的 12 例中治疗后 9 例为良，3 例无效。3 例无效中 2 例为脊髓或神经根横断。因此，有作者认为，SCI 后神经性膀胱与脊髓损伤程度和部位有关，
5、若能在伤后 2 个月内尽早用电兴奋治疗，对膀胱功能恢复和反射性膀胱的建立是有益的。然而膀胱功能的康复训练也具有一定的适应证和禁忌证，Menon 等认为，必须符合下列条件者才能进行膀胱的再训练。患者膀胱容量和顺应性能持续4h 不导尿；尿液镜检10WBC/HPF；无发热；无持续菌尿出现。Perkash 认为，膀胱输尿管反流，结石病及肾衰前期是膀胱再训练的禁忌证。因此，在膀胱再训练前进行尿动力学，核素扫描，肾脏超声，膀胱、尿道造影和静脉肾盂造影检查十分重要。3康复训练期的护理在神经性膀胱康复训练的同时，如何进行正确的膀胱护理也具有同样重要性。3.1持续引流对于留置导尿的病人，传统方法是在最初期任其开
6、放，使膀胱保持空虚状态，避免逼尿肌在无张力状态下过于牵伸和疲劳。通常在 12周后夹住尿管，每 34h 开放一次，便于保持膀胱一定容量，防止挛缩。每隔12 周更换一次尿管，并用 1：5000 呋喃西林液冲洗膀胱，每日 12 次。1995 年朱建英等，提出持续引流的处理方法，留置尿管于次日夹闭，输液者每2h 放尿 1 次，不输液者每 4h 放尿 1 次，留置尿管期间不更换尿管，不冲洗膀胱，3 周后拔除尿管。作者应用此方法与传统方法相比较，其感染率为19.35%，明显低于传统组的 85.29%。因此作者认为，这种改进的护理方法，明显降低了泌尿系的感染率，且顺应了神经性膀胱形成的发展规律，是脊髓损伤致
7、截瘫患者早期泌尿系管理的简便、有效、可行的护理方法。3.2间歇性导尿(Intermittent Caltheterization,IC)此法最早于 1844 年由Stromeyer 提出，他推荐可采用定期冲洗的方法将尿液从膀胱导出。Guttmann提出了用于 SCI 患者的无菌性间歇性导尿术。他认为 IC 可以使患者相对处于不带导管状态，以便膀胱周期性扩张刺激膀胱功能恢复。作者在一组病例的研究发现，77% 的患者出院时摆脱了导尿管，且大多数病人尿内无菌。Bennett 等对70 例女性 SCI 者膀胱治疗结果进行分析，认为 IC 是最佳选择。因此，现已成为急慢性 SCI 患者膀胱管理最常见的方
8、法。每隔 24h 导尿一次，不留置导尿管。导尿时宜选择稍细的导管，插入时须有足量的石蜡油润滑管道，以免损伤尿道或反复插管致尿道粘膜水肿。在两次插管之间嘱患者自行排尿，同时采用其他方法刺激排尿，如叩击耻骨上区、拍大腿等。方玉美等对 SCI 患者间歇性导尿体位进行了探讨，结果提示，排空膀胱内的尿液较佳的导尿体位是侧卧位，并认为侧卧位可减轻腹部和髂骨手术患者的痛苦和不适，方便患者，减少女病人的窘迫感和焦虑，适合于各种类型的膀胱。3.3感染的防治：一旦发生感染，膀胱功能恢复将受到影响。一般在持续导尿后 72h，尿内便有细菌的生长繁殖。膀胱功能的恢复与感染有密切关系。预防感染应注意下列几点：严格无菌导尿
9、术或更换导尿管；导尿管的选择应是软硬合适，粗细适中的，最好内径为 1.520mm，以减少对尿道机械损伤和刺激。同时导尿管的更换对预防感染具有十分重要的作用，一般每隔 12周更换一次。每次更换之前务必将膀胱内尿液排尽，拔除后膀胱和尿道可休息34h，并观察病人试行排尿；定期清洗尿道口，会阴和外生殖器，使之干燥无分泌物；膀胱冲洗采用 1：5000 呋喃西林溶液，每日 12 次；鼓励多饮水，增加尿量，有冲洗膀胱的作用；尿道口的清洁，导尿管的刺激，可在尿道口外见到分泌物或其痂，宜用生理盐水棉签加以清除，防止细菌繁殖，应每日进行；适时拔除导尿管。3.4膀胱的管理良好膀胱管理客观指标：去除导尿管；泌尿系造影
10、正常；无菌尿的建立及维持。如达到第一项，可视为膀胱平衡，如能同时达到第一二项，则认为尿路稳定。上尿路扩张伴或不伴输尿管逆流，可视为上尿路的不稳定。SCI 后，膀胱不平衡及上尿路的不稳定表现为不同程度的尿潴溜、小梁化、输尿管逆流及肾盂积水。通过神经性膀胱的功能康复力求达到：不用导尿管；随意或虽不随意，但能有规律地排尿；没有或仅有少量残余尿；没有尿失禁，特别没有滴漏性尿失禁。脊髓损伤后的男性性功能障碍及其辅助康复办法 男人性功能的表现主要是阴茎的勃起和射精。阴茎的勃起有两种机制：一种是反射性勃起，即在阴茎头受到刺激后，由传入神经把信息传递到勃起中枢，而引起阴茎的充血和勃起。另一种是精神性勃起，它是
11、由视、听、嗅、触等感觉和大脑的思维所产生的刺激，使其充血而勃起。不论是哪一种勃起，信号的传递都需要神经的参与，因此神经受到损伤，勃起功能也受到影响，从而发生勃起功能障碍。在脊髓损伤初期，处于“脊髓休克”状态，各种神经反射消失了，阴茎自然不能勃起。随着“脊髓休克”的消失， 有一部分未受损伤的神经就开始恢复，于是勃起功能就会出现不同程度的恢复。因此，截瘫残疾人的性生活并非已陷入死角，它还有恢复的机会。据统计，高位截瘫病人有 91可以恢复阴茎的勃起，4%还能够射精。而不完全性上运动神经元损伤的病人，出现反射性勃起的占 99，其中约有三分之一的病人保留射精能力。完全性下运动神经元损伤的病人也有 26出
12、现精神性勃起，他们当中有 18能射精。不完全脊髓损伤患者，阴茎虽然可以勃起，但时间短，或勃起不全，影响性生活。这种情况可用一种器具（即“夫妻快乐器” ） ，这种器具有一橡胶圈在阴茎根部，将一塑料圆圈套在阴茎上，用皮球抽吸空气，即可使阴茎勃起完整，而且持续时间较长。如需使阴茎恢复原状，则将塑料筒再放上，将皮球倒装，去掉橡皮圈，压皮球后改为加压，则阴茎可立即恢复原状。但要注意，若阴茎感觉完全消失则不主张使用。完全脊髓损伤患者若在治疗 12 年后，仍不能恢复勃起，则属器质性阳痿。但仍可采取支撑与替代的办法来帮助实现性交活动，常用的办法由两种：一是阴茎海绵体内植入人工假体（包括固定形状和可以自动充水抽
13、水变形装置两种） ，如硅橡胶棒之类的“阴茎支撑物” 使阴茎可以勃起完成性交活动，缺点是阴茎持续呈勃起状态，对于需参加社交活动的病人稍感不便，但近年来研制出“可控式阴茎支撑物” ，能人为控制硬度和勃起角度，可使患者像正常人一样生活。二是局部药物注射法，许多病人因不愿手术，则可以采用此法，即在阴茎内注入药物（如前列腺素 E） ，12 分钟后阴茎即可勃起，能维持 20 分钟到 2 小时，能满足性生活所需要的硬度和时间，这一方法开始需医生指导，自己掌握后即可经常使用，无副作用，只是每次性生活时都须注射，比较麻烦。如果伤残者的躯干和下肢肌肉都完全瘫痪，性爱时不能完成抽动动作，则需改变性交姿势，女方在上并
14、主动动作完成夫妻性生活。虽然在此过程中，男方没有性兴奋，但由于看到妻子得到性满足，男方心理上亦得到极大安慰，这对维系家庭完整起到有效的作用一、解剖生理基础1、定义 神经源性膀胱为膀胱神经失控后功能障碍的膀胱。膀胱和尿道括约肌协同产生两个完全相反的功能：尿贮存和排泄（图 1） ，正常情况下膀胱可以随意贮存和排泄尿液。但脊髓损伤后，尿贮存和排泄可能受到影响，包括尿失禁和尿潴留，并可引起泌尿系感染、肾功能不全和其它全身并发症。2、排尿过程 正常情况下排尿分为三个步骤：当膀胱充盈时感觉反馈，逼尿肌收缩，同时尿道外括约肌松驰，尿液排出（图 2） 。脊髓损伤患者膀胱充盈感丧失，但是可以通过耻骨上触摸代偿；
15、逼尿肌收缩障碍可采用 Crede 手法挤压代偿。但是严重脊髓损伤患者常常难以放松尿道外括约肌，从而产生排尿困难，造成膀胱内压增加和残余尿量增多。膀胱内压增加导致返流性肾炎和菌尿（图2） 。所以膀胱功能障碍的首要问题不是逼尿肌功能缺损，而是尿道外括约肌功能障碍。神经源性膀胱的处理应努力解决括约肌功能障碍造成的膀胱内压升高和残余尿增加。3、残余尿、安全排空间期和吴氏膀胱曲线（1）尿路感染和残余尿：脊髓损伤后尿路感染率较高的原因在于自然防御机制降低。膀胱过度充盈、残余尿过多均可造成膀胱壁抵抗能力降低，造成细菌感染。当已感染的残余尿量很多时，细菌的生长以几何级数增加，造成明显菌尿（图 3） 。（2）安
16、全排空间期：假设排空的膀胱为一简单容器，膀胱尿液成线性增加，而细菌数量呈指数增加（图 4，左曲线） 。由于尿液的稀释，细菌浓度最初降低低，接着迅速增加，并超过原先的浓度（图 4，右曲线） 。从最初细菌浓度降低至返回原先水平的时间称之为安全排空间期（SEI） 。在安全排空间期内细菌浓度降低，之后细菌浓度高于原来的水平。所以细菌浓度的减少或增加取决于膀胱是否在安全间期内排空（图 5） 。不同患者的安全排空间期存在个体差异（图 6） 。（3）根据吴氏膀胱曲线获取 SEI：吴氏膀胱曲线（图 7）由数学方程（图 3）推导，通过残余尿量（R0）预计下次排尿时的膀胱容积（Vt ）和细菌数量加倍的时间（D）来推导出 SEI（图 7） 。例如：患者有残余尿 40ml，预计下次排尿时的膀胱容量为 300ml，细菌倍增的时间为 60 min，SEI 大约为 3 h。膀胱在安全期内排空有助于保持无菌尿或消除细菌尿，所以应该避免频繁排尿使排空间期小于 SEI，同时应该采取综合措
