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1、 北京市科技计划北京市科技计划 金桥工程金桥工程北京北京 急性缺血性卒中超早期 （急性缺血性卒中超早期 （4.5 小时内）小时内） 静脉溶栓标准操作流程静脉溶栓标准操作流程 2011 年年 7 月月 26 2 北京市科技计划 课题名称：脑卒中急性期四项内科关键诊疗技术规范研究 （课题编号：D101107049310005） 所属项目名称：脑卒中诊疗技术规范研究 课题负责人：王拥军 教授 课题承担单位：首都医科大学附属北京天坛医院 3 目录 一、 急性缺血性卒中超早期静脉溶栓治疗操作线路图 二、 急性缺血性卒中超早期静脉溶栓治疗各岗位职责 三、 急性缺血性卒中超早期静脉溶栓治疗标准操作流程 四、
2、 急性缺血性卒中超早期静脉溶栓治疗常用操作工具 目录 一、 急性缺血性卒中超早期静脉溶栓治疗操作线路图 二、 急性缺血性卒中超早期静脉溶栓治疗各岗位职责 三、 急性缺血性卒中超早期静脉溶栓治疗标准操作流程 四、 急性缺血性卒中超早期静脉溶栓治疗常用操作工具 4 一、 急性缺血性卒中超早期静脉溶栓治疗操作线路图 一、 急性缺血性卒中超早期静脉溶栓治疗操作线路图 急性缺血性卒中超早期静脉溶栓治疗操作线路图 5 二、急性缺血性卒中超早期静脉溶栓治疗各岗位职责 二、急性缺血性卒中超早期静脉溶栓治疗各岗位职责 接诊阶段：接诊阶段： 1. 急诊分诊护士职责急诊分诊护士职责 根据临床表现或院前 EMS 人员
3、入院报告辨别急性卒中患者的症状； 记录重要生命体征； 分诊到急诊神经内科/内科，通知值班医生。 2. 神经内科神经内科/内科医生职责内科医生职责 接诊，确认是否为卒中患者； 开立化验、影像检查； 通知影像科急性卒中患者需要紧急做 CT/CTA 检查； 若急性卒中患者需转诊，通知相关部门卒中小组将与其联系，并立即通知急 性卒中小组； 迅速评估患者并排除急性心肌梗塞、主动脉夹层及其他合并疾病情况，或非 卒中病因（如卒中模拟病） ，以及 tPA 的禁忌症。辨别严重的神经功能障碍 和潜在的静脉 tPA 禁忌症； 如果患者有呼吸窘迫或需要排除主动脉和心脏基础病变，应在头颅 CT 前检 查胸片； 除非气道
4、窘迫要求紧急插管，否则应在插管前由卒中小组进行 NIHSS 评分； 与急性卒中小组共同检阅治疗方案和潜在禁忌症。 3. 急诊责任护士职责急诊责任护士职责 做 12 导联心电图， 留置套管针 （最好置于右侧肘正中静脉） ， 开通静脉通路， 生理盐水预备点滴； 抽血，送实验室做以下几项检查： 血常规 PT/PTT/INR（凝血象） ； 血生化（Na/K/Cl/CO2/BUN/Cr/血糖） 患者做 CT 检查，必要时过程中可携带便携式监护仪并吸氧（若有医嘱，把 静脉 tPA 带到 CT 室溶栓） ； 每 15 分钟记录一次重要生命体征； 记录每小时神经功能评价（若神经功能变化则需频繁记录） 禁食（包
5、括药物） ，直到通过吞咽功能测试 若有医嘱应在 CT 室开始静脉溶栓 除非有医嘱，不能留置导尿管或鼻饲管 4. 卒中小组职责卒中小组职责 接到急性卒中呼叫应 5 分钟内作出反应； 检查患者，记录 NIHSS 评分，明确发病时间，回顾静脉 tPA 溶栓的适应症/ 禁忌症/注意事项，记录符合标准但不治疗的原因； 与放射科医生查阅 CT 平扫结果，若 CT 平扫显示无禁忌症，高度考虑急性 6 缺血性脑卒中诊断时，应在 CT 室开始静脉 tPA 溶栓，不要因为进一步的影 像学检查（如 MRI）推迟静脉 tPA 溶栓，除非没有明确卒中诊断，需要 MRI 明确适当的治疗 根据标准 tPA 信息表与患者或其
6、家属交代静脉 tPA 溶栓的风险和获益以及其 他治疗选择，卒中小组医生认为应进行溶栓时，需得到患者或其家属的知情 同意并签字； 血压管理：确定是否符合静脉 tPA 溶栓标准 如果符合，血压应控制在 SBP/DBP 95； 初始 24 小时内，不予抗血小板药物或抗凝剂（包括预防深部静脉血栓形成的肝素） 初始 24 小时内，不予留置尿管、鼻饲管、动脉置管或中心静脉导管，除非绝对必要； 出现任何神经系统功能急性恶化： t-PA 溶栓或其它纤溶酶原激活剂治疗后怀疑症状性出血： * 若 t-PA 未完成滴注应继续滴注，直到头颅 CT 确定存在明确出血 * 排除其他可能导致神经功能恶化或急性血液动力学不稳
7、定的病因 头颅 CT 证实症状性出血： *请神经外科会诊寻求适当的干预措施 *实验室检测项目：CBC、PT、PTT、血小板、纤维蛋白原和 D -二聚体 *如果纤维蛋白原2h 且既往卒中遗留明显后遗症（mRS2） 7. 目前或既往 6 个月内有显著出血性疾病 8. 已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血） 9. 既往有卒中史且合并糖尿病病史 10. 严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术） 11. 出血性视网膜病或其他出血性眼部病变 12. 细菌性心内膜炎、心包炎 13. 延长的或外伤性心肺复苏（2min）, 过去 10 天内分娩或近期非压力性血管(如锁骨下静
8、脉或颈静脉)的穿刺 11 14. 急性胰腺炎、已证实的溃疡性胃肠疾病（3 个月内）或严重肝脏疾病，如肝功能衰竭,肝 硬化,门静脉高压等 15. 妊娠期或哺乳期者 16. 动脉瘤、动静脉畸形或具有增加出血危险性的肿瘤 17. 实验室检查提示血小板数15s 或 aPTT 延长 21. 患者在口服抗凝药物（如华法令） ，INR1.5 22. 积极的降压治疗后高血压仍未得到控制（即未低于 185/110mmHg） 23. CT 或 MRI 显示 ICH 或 SAH 24. 平扫 CT 显示大面积梗死早期征象（未行多模式影像者） 25. 其他，请备注： 六、患者是否溶栓，是 否（若选否，勾选未溶栓原因）
9、患者是否溶栓，是 否（若选否，勾选未溶栓原因） 患者未溶栓原因 患者或家属拒绝 其他，请备注： 溶栓时间： 年 月 日 时 分（24 小时制） 七、患者去向：患者去向：A. 收入病房 B. 返回急诊 C.其他 卒中小组医生签名卒中小组医生签名_ 2. 静脉溶栓治疗过程 静脉溶栓治疗过程 静脉溶栓期间及溶栓后 2h 1. 溶栓医嘱： 爱通立 10静推，其余泵点 1h （临时医嘱） 测血压 30 次 备注：q15min2h，其后 q60min22h（长期医嘱） 多参数监护仪 30 次 （长期医嘱） 医嘱可参考静脉溶栓医嘱长期及短期医嘱组套，爱通立使用剂量请注意 在备注栏中根据实际情况填写，具体用法
10、请上级医师指示 2. 确认溶栓开始后 24h 内未使用抗血小板及抗凝药 3. 记录溶栓当日病程（应包括用药剂量、给药时间等信息，可参考溶栓病程组套） 4. 溶栓开始后 2h 评估：血压 mmHg ；NIHSS 评分 12 NIHSS 评分 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意识 凝视 视野 面瘫 肢体（左上/右上/左下/右下） 共济 感觉 失语 构音 忽视 非常规情况 原因 完成医师签字 溶栓后 2436h 1 复查头部 CT 或 MR 2. 调整血压监测， 具体用法请上级医师指示 3. 溶栓 24h 后影像复查未显示出血转化， 可应用抗血小板/抗凝药， 具体用法
11、请上级医师指 示 4. 溶栓后 24h 评估：血压 mmHg ；NIHSS 评分 NIHSS 评分 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意识 凝视 视野 面瘫 肢体（左上/右上/左下/右下） 共济 感觉 失语 构音 忽视 非常规情况 原因 完成医师签字 溶栓后 7 天 1. 溶栓后 7d 评估：NIHSS 评分 BI mRS NIHSS 评分 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 意识 凝视 视野 面瘫 肢体（左上/右上/左下/右下） 共济 感觉 失语 构音 忽视 非常规情况 原因 完成医师签字 出院前 1 天 1. 出院前 1d 评估：N
12、IHSS 评分 BI mRS NIHSS 评分 1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11 13 意识 凝视 视野 面瘫 肢体（左上/右上/左下/右下） 共济 感觉 失语 构音 忽视 非常规情况 原因 上级医师签字 完成医师签字 3. rt-PA 静脉溶栓治疗操作过程 rt-PA 静脉溶栓治疗操作过程 1. rt-PA 静脉溶栓治疗程序静脉溶栓治疗程序 1、rt-PA 使用剂量为 0.9 mg/kg，最大剂量为 90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总 剂量的 10在注射器内混匀，1 分钟内团注。将剩余的 90混匀后静点，持续 1 小时以 上。记录输注开始及结束时间。输注结
13、束后以 0.9%生理盐水冲管。 2、监测生命体征、神经功能变化。 （1） （1） 测血压 q15min2h，其后 q60min22h （2） （2） 测脉搏和呼吸 q1h12h，其后 q2h12h （3） （3） 神经功能评分 q1h6h，其后 q3h18h （4） （4） 24h 后每天神经系统检查 维持血压低于 185/110mmHg。 如果发现 2 次或持续性收缩压185mmHg 或舒张压110mmHg （血压检查 间隔至少 10 分钟），则给予拉贝洛尔 10mg 静注，持续 12 分钟以上（注意：如 果患者有哮喘、1 度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率185/110mmHg，可每 1015 分钟重复给药（同样剂 量或剂量加倍） ， 最
