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1、小儿上气道重建手术的麻醉与通气技术 复旦大学眼耳鼻喉科医院麻醉科 李绍清 付海滨 上海交通大学附属第一人民医院麻醉科 陈莲华 美国辛辛那提儿童医院麻醉科 吴军正 气道狭窄是小儿耳鼻喉科经常遇到的问题， 而增宽通气道是恢复正常呼吸最 根本的方法，手段有气管内疤痕环切术、气道球囊扩张术、气道内激光技术、气 管支架置入术、气道重建术等。气道重建是比较根本的解决方式，但由于重建复 杂、气道影响大，给麻醉管理和通气方式提出很高要求。需行气道重建的患儿大 多有先天性气道疾患，存在气道解剖的异常，合并通气和氧合障碍，因而术中术 后发生呼吸系统并发症的危险性极高。 特别是外科医生与麻醉医生共用同一气道， 医生
2、之间密切的双向交流与合作是确保手术成功和生命安全的关键。 一、需行气道重建手术的病因及手术类型 气道狭窄病因有先天性和获得性之分， 先天性主要是气管发育异常 （图 12-1） 。 获得性最常见的原因是长期的不适当的气管插管（图 12-2） ；喉蹼、喉裂、声带 麻痹、喉软化、气管软化等疾患必须实施气管造口术，长期放置气管套管导致疤 痕组织形成也是常见原因；此外，气管周围肿物的长期压迫使气管壁软化、因邻 近病变作放射治疗后的狭窄等也是造成气道狭窄的原因。 图 12-1：先天喉发育异常，喉软化症，声门狭窄 图 12-2：气管插管后气管狭窄 近几年生物力学、计算机科学在医学方面应用加深，医学向客观化、
3、精确化 方向发展，对于气道狭窄患儿可以在医学影像学基础上通过计算机行三维重建 （图12-3） 。 具体方法为使用薄层CT 或MRI数据在3D软件下重建解剖立体图， 测量多个部位直径，计算它们横截面积；测量不同部位组织的塌陷程度；采用有 限单元法和有限体积法两种数值方法对不同通气方式的气流场进行数值模拟及 分析。三维立体模型能给临床立体的、三维的观察，更有利于临床病情判断，可 以给我们比 CT、MRI 更直观的一些东西。基于立体模型上的流体力学特征，能 从数值上告诉疾病的原因；明确气道狭窄部位、气流压力梯度和气流速度；可从 三维观察、流体学特征较准确地、数据化地指出病情，对于手术方式的选择、麻
4、醉方案的确定能有指导作用；通过不同正压和负压情况下，气道不同部位的气流 场特征，指导麻醉通气方式选择，可数字化的推算呼吸做功、评估代谢消耗，估 测呼吸肌可能疲劳程度；可以数据化的评估手术后效果（图 12-4） ；可以指导围 术期通气方式选择，比如给予持续正压还是保留负压，压力多少合适。 图 12-3：三维模型重建显示气道狭窄的部位和程度 图 12-4：气道重建手术后气道狭窄程度改善 气道狭窄的临床表现主要为：气急、呼吸困难，在体力活动或呼吸道内分泌 物增多时加重；随着狭窄程度加重，呈现进行性呼吸困难，吸气时出现喘鸣；狭 窄程度严重者吸气时锁骨上窝、肋间软组织、上腹部同时凹陷（三凹征） 。 气道
5、狭窄的治疗措施主要有： 环形中心切除病变行对端吻合术是气管狭窄的 主要治疗方法；气管镜清除肉芽组织或切开气管在直视下刮除肉芽组织；气管壁 软化所致的狭窄可在解除压迫的基础上植入自体肋软骨支撑； 气管狭窄部位放置 支撑体或支撑等。 二、气道重建手术对麻醉和通气管理的要求 为了查明气道狭窄原因需行多次喉气管内镜检查， 要求动态观察气道活动度 并确保患儿无痛苦无体动；手术过程中需根据手术入路相应改变气道通气途径， 手术分多期多步骤进行，因而要求根据手术需要采用相应的麻醉和通气技术；术 后可能突发气道阻塞情况，危及患者生命，因此确保术后气道通畅尤其重要；要 求麻醉医师熟悉气道解剖、生理、狭窄的病理生理
6、及手术步骤，熟练掌握各种麻 醉通气技术并能按照不同手术步骤的要求灵活运用。 三、麻醉前评估与准备 除全面系统的术前访视外，尤其重要的是对气道状态和呼吸功能的评估；常 见的气道问题有打鼾、喘鸣、咳嗽、睡眠问题、呼吸困难、二氧化碳储留，特别 是要对气道狭窄的部位和严重程度予以评估（图 12-5） ；对有无困难气道进行评 估，包括颈部疤痕、颈椎活动度、张口度、下颌活动度等情况，舌、扁桃体、下 颌骨等可能影响插管情况；了解全身内环境，如电解质、酸碱平衡等，对术中术 后风险和并发症进行预测；做好术前准备，降低围手术期风险。 图 12-5：Myer-Cotton 声门下狭 窄分级标准：I 级，050%阻塞
7、； II 级， 5170%阻塞； III 级， 7199% 阻塞；IV 级，完全阻塞。 麻醉前必须根据患儿年龄、 体格发育状态和拟行手术准备好各种气道通气装 备，与各种型号的喉镜片，有必要时还应准备一个硬直喉气管内镜；各种型号的 气管导管；各种硬度的导芯、气管导管替换导芯、导光索和用于操作气管导管远 端的导管钳；各种型号的喉罩，包括插管喉罩和双管喉罩；纤维支气管镜；逆行 插管设备；至少一种适用于紧急情况下无创的气道通气设备（如：气管-食管联 合管、中空高频通气管和经气管高频通气设备或手控喷射通气装置等） ；用于紧 急情况下有创的气道开放的设备（如，微创环甲膜切开术） ；呼出 CO2探测器。 四
8、、与小儿上气道重建手术有关的麻醉通气技术 1. 小儿气道内窥镜检查与手术的麻醉 不论拟行何种上气道重建手术， 术前进行一次或多次气道内窥镜检查是必须 的。 用于气道内检查与手术的内窥镜有四种： 纤维支气管镜， 用于鼻咽部、 喉、 声带、气管和支气管的检查和活检；硬式喉镜，用于喉部及声带的检查或气管 插管；支撑喉镜，用于上端气道的检查和活检手术；硬支气管镜，可用于整 个气道，包括气管和支气管部位的检查和活检。 麻醉与通气 1） 麻醉处理的基本原则： 在安全地控制气道的前提下尽可能为外科医生提供最佳手术条件，如：采用 无插管麻醉和保留自主呼吸技术以降低对手术区的干扰；减少手术野分泌物；维 持足够麻
9、醉深度以防止体动、咳嗽、屏气、喉痉挛或支气管痉挛，主要措施包括 静脉给予阿片类镇痛剂或气道内喷洒利多卡因液等。 2）麻醉要点和步骤： 麻醉诱导前应准备好麻醉机器、监护设备、急救药品、插管用具、吸引器 等，并能随时拿到气管切开包，耳鼻喉科医生必须在手术室就位。一般术前应 避免使用镇静剂以免呼吸抑制和延长苏醒时间， 及时的麻醉复苏有利于外科医生 对气道进行动态观察；但对于已行气管切开带有气管套管的患儿，则应该使用镇 静剂， 以防麻醉诱导时患儿不合作而导致气管套管脱出或气管造口出血。麻醉 诱导首选 N2O 或七氟醚吸入，使用 N2O 明显加快诱导速度，且减少患儿气道对 七氟醚的反应性，但必须根据病人
10、气道阻塞的严重程度确定氧气和笑气的比例 （如：100：0、50：50、70：30） ，气道阻塞程度越严重，氧气比例应越高。对 于急性气道阻塞的患儿应避免使用 N2O； 对于已经建立静脉通道且无插管困难忧 虑的患儿，可采用异丙酚 35mg/kg 静脉诱导；不管使用何种麻醉诱导方法，关 键是尽可能维持病人的自主呼吸（除喷射通气以外） 。待患儿入睡后，停止吸 入 N2O，然后连接监护设施，建立静脉通道，整个过程中尽可能维持自主呼吸； 如患儿表现出气道部分阻塞，可放置口腔通气道并实行正压辅助通气。麻醉维持 可以是单凭气体吹入法，单凭静脉，或两者结合。其他措施包括：静脉给予阿 托品(一岁以下，1020g
11、/kg)或胃长宁(一岁以上，5g/kg)以减少呼吸道分泌物 并维持心律和心输出量； 静脉给予芬太尼(1g/kg)或瑞芬太尼(0.10.5g/kg/min） 以减轻气道对手术器械的应激反应；利多卡因(4mg/kg)喷洒气道（声门上下）目 的也是减轻气道反应和降低喉痉挛发生可能性；利多卡因(12mg/kg)静脉注射 也可以减轻气道反应，但效果不如气道内喷洒利多卡因；常规给予地塞米松以减 轻术后气道水肿。通气模式应根据患儿年龄、病情、手术时间长短而定，能为 手术进行提供最佳条件的通气模式应该是无插管麻醉和自主呼吸法； 最新的小儿 支气管镜(Storz) 配备有纤维光镜管，当纤维光镜管插入支气管镜时，
12、可以在为 气道提供良好光源的同时形成一个紧闭呼吸回路， 经此回路提供麻醉气体和氧气， 既能保留自主呼吸也能行辅助通气或控制通气；必须注意的是：支气管镜的口径 越小，纤维光镜管在支气管镜内腔所占的容积比越大，气流阻力就越高，大量气 体来不及呼出而滞留在肺内，可发生肺内高气压伤，甚至导致气胸的风险。解决 方法是：将纤维光镜管取出，并暂时将支气管镜目镜端开口封闭，使患儿通过支 气管镜主镜腔得到充分通气后再继续手术。喉镜支气管镜操作结束后，可根据 患儿气道的情况决定是否行气管插管，无明显气道阻塞者可继续维持自主呼吸， 有气道阻塞表现者则必须行气管插管后再做进一步处理。 由于行气道内窥镜检 查时无法进行
13、 PETCO2监测， 而 SpO2监测不容易及时反映低氧血症和高碳酸血症 （二者是气道内窥镜检查的最主要并发症） ，在维持自主呼吸时必须密切观测患 儿的胸壁起伏运动及口唇颜色变化，并放置胸前听诊器仔细听诊呼吸音。 2. 气管造口术 小儿气管造口术的手术指征：为严重气道阻塞患儿建立一个通畅的气道； 作为紧急气道梗阻时挽救生命的手段； 或作为慢性严重气道阻塞患儿择期行气道 重建术前的过渡步骤。对于有严重中枢性或阻塞性呼吸暂停的患儿，可作为长 期辅助性机械通气之目的。有严重肺部疾患，预计气管插管有可能超过两个星 期以上者。患有气道异常综合症的新生儿，如皮-罗二氏综合征(Pierre Robin Sy
14、ndrome)、 小颌畸形综合征(Micorgnathia)、 巨舌下垂综合征(Macroglossoptosis)、 颌面部骨发育不全综合征(Treacher Collins Syndrome) 等，需做气管切开以维持 正常通气。先天性或获得性气道解剖结构异常，如：喉软化、喉裂、声门下区 狭窄等需行气管造口术以临时缓解呼吸困难。 麻醉与通气 一部分患儿已经在急诊室或院外实施了气管插管， 这类患儿必须注意在护送 过程中可能发生的意外，护送途中应带好急救设备，药品和监护设备等。如患儿 在转送过程中躁动，应及时给与镇静剂或镇痛剂，以避免意外拔管。 对于没有气管插管者，外科医生可能会先做喉气管内镜检
15、查，而后决定是否 实施插管；如存在插管困难，可将气管导管套在纤维光镜管上，在支气管镜检查 时将导管滑入气管内；对于年幼的小儿，有些医生主张用支气管镜代替气管导管 作为手术中的通气工具， 其优点是便于识别气管的解剖， 缺点是难以用胶带固定； 在插管失败的情况下，喉罩通气也可以作为一种考虑的通气手段；也有在极度插 管困难的情况下，使用面罩通气而成功完成气管造口术的报道。手术中麻醉的维 持不限于吸入或静脉麻醉， 术后应给予足量阿片类镇痛剂以确保足够的镇痛和镇 静，防止因患儿躁动而出现出血或套管脱出等意外。 气管插管或插入支气管镜后，在患儿肩下放置一个垫肩，可用长胶带将下颌 向前拉以充分暴露颈部手术区
16、。手术切口一般位于第二和第三气管软骨环之间， 气管切口两侧应各保留一根缝线，术后用胶带固定在胸前皮肤上，术后万一气管 套管脱出时，可牵拉两根缝线有助于将套管重新放回气管中。 在外科医生准备插入气管套管时，麻醉医生应将气管导管缓慢向外拉，但切 不能将导管完全拔出，而应使导管的末端恰好位于气管造口的上缘；一旦在气管 套管插入过程中发生障碍， 麻醉医生仍然可以将气管导管向前推进超越气管造口 处而维持正常通气；当气管套管成功插入气管后，则可将气管导管完全拔出；气 管套管一般选择比气管导管大半号以减少通气时漏气；手术结束时，再次用软纤 维支气管镜检查气管套管在气管中的位置，以避免套管末端距离气管隆突过近。 患儿术后需入住重症监护病房， 麻醉医生护送病人回到重症监护病房途中的 措施与护送入手术室时相同。术后尽早行胸部 X 摄片以排除气胸的存在。气管 造口术后需要大约一个星期的特殊护理，包括：适当的镇静和镇痛、雾化氧气吸 入、定期清理套管等。 手术中与手术后可能的意外： 早期意外及并发症包括：气管套管脱出、创口出血、气胸、
