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1、附件：湖北省二级综合医院评审 申 请 书申报医院： （公章）申报时间： 中小企业和大企业，这些大大小小经济细胞的多样性和互补性，形成了经济生活中丰富多彩的“生态平衡”。作为以适应环境而生存、自保甚至做强做大作为理由的企业，面对这局面惟一办法就是转型“健身”找出路。of rural drinking water sources, protection of drinking water sources in rural areas by the end of the delimitation of the scope of protection, complete with warning si
2、gns, isolating network protection facilities2湖北省二级综合医院评审自查情况 （2011版）一类指标（否决指标）编号内容检查方法自查情况1核定编制总床位少于200张查阅卫生行政部门批准文件2发生年度综合目标考核否决指标的情况查年度综合目标考核记录和卫生行政部门记录3发生特大、重大医疗质量安全事件或一级医疗事故，医院负完全责任1起以上或主要责任3起以上或次要责任5起以上查省、市（州）两级医学会医疗事故鉴定机构的鉴定结论；多次鉴定的，以最终或上级鉴定结论为准4违反有关法律法规，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，任用不具备独立执业资格的人员执业查阅医
3、院、卫生行政部门和相关部门提供的资料5非法采、供血、违规自行加工（过滤、辐照）或分离血液成分6进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠7因管理原因直接或间接造成死亡3人或重伤10人以上或经济损失在1000万元以上的重大事件，或其它原因造成重大事件隐瞒不报查卫生行政部门关于医院重大事件的记录、省级卫生行政部门对医院通报批评文件及行政部门对医院的行政处罚记录8被市级以上卫生行政部门通报批评2次以上，或受到行政部门行政处罚的9发生1起以上院级领导或2起以上工作人员因违反廉政建设规定受到刑事处罚或行政处理的10未完成卫生行政主管部门指令性任务查阅卫生行政主管部门资料，如对口支援、万名医师支援
4、农村卫生、义诊、抢险救灾及突发公共卫生事件医疗救治等注：1、核定编制总床位指省级卫生行政部门以正式文件下达的核定床位数。2、以上2-10项检查时限为医院提交湖北省医院等级评审申请书之日起前2年内（24个月）。二类指标（准入指标）项目编号检查指标检查方法自查情况准入指标1卫生技术人员占全院职工总数不少于75%查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案2卫技人员床位=0.881以上查阅评审前季度末人事报表，现场查看3病房护士与实际开放床位至少达到0.4：1，其中优质护理服务示范病房护士床位比达到0.5:1 ，ICU护士与实际开放床位比2.5:1，手术室护士与实际开放手术床位比达到3:1查阅评审前季度末
5、人事报表及相关业务报表，现场查看4病床使用率85%查阅评审前一年医院统计报表5年门急诊人次：二级甲等20万人次；二级乙等10万人次查阅评审前一年医院业务报表及财务报表6年出院人次：二级甲等0.8万人次；二级乙等0.3万人次查阅评审前一年医院业务报表及财务报表7出院患者平均住院日13天查阅评审前一年医院业务报表（干部、康复病房除外）8入出院诊断符合率95%查阅评审前一年医院统计报表9住院病历甲级率90%查看运行病历和归档病历10实施电子病历查看实施电子病历计划、方案，现场查看实施情况11开展临床路径个数达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定查看开展临床路径工作方案及相关记录12 启动单病种管理试
6、点工作查看实施单病种管理方案及相关记录13开展2种以上预约诊疗服务形式查看预约方式并现场预约测试14 开展优质护理服务示范病房个数，达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定现场查看15 患者满意度调查90%查卫生行政部门投诉记录，随机调查50名患者满意度16 药品收入占医药收入比例50%查评审前一年医院统计报表注：1、各项涉及床位比及病床使用率的计算，按实际开放床位数计算。2、以上16项中有任意3项不合格，延缓1年评审。三类指标（评分指标）所有评分指标不实行倒扣分，扣完为止。评审内容分值检查重点检查方法自评得分一、坚持医院公益性501.1医院功能定位171.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工
7、作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危重症诊疗服务2有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科查看相关资料、工作记录1.1.2临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准2临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准实地查看科室设置；查看相关文件1.1.3积极创建“平安医院”，优化医疗执业环境4有“平安医院”创建活动领导小组、工作专班和相关制度与公安等部门保持密切联系和协作，充分发挥医院警务室作用，避免因医患纠纷引发的治安事件查相关文件及制度查医院相关工作
8、制度和记录1.1.4积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识3医院有健康教育计划有专门的机构和人员有健康教育和科普宣传的宣传栏(内容1年更换4次)；在媒体上开展科普宣传、健康教育(1年10次)；定期举办健康教育讲座(1年10次)实地查看宣传栏，查看健康教育工作计划及相关宣传资料1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作4将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制 ，形成分级医疗接受三甲医院对口支援工作，利用
9、受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实查院长目标责任制、年度工作计划，查实施方案和相关文件查工作制度，培训方案和相关资料查工作记录和相关资料查医院相关资料、工作记录1.1.6实施双向转诊制度2有双向转诊制度有明确的双向转诊流程并开展转诊服务查看文件实地查看，并查看相关记录1.2公共卫生及应急管理181.2.1公共卫生科设置符合要求 2相关规章制度健全，职能明确房屋设备配置合理，有独立工作用房，至少配备一套健康教育音像设备（电视机、照相机、电脑），设置健康专栏，配备一部咨询电话，为病人提供常见疾病的健康教育资料，人员配置合理，至少1名专职工作人员查看制度、文件及资料，实地查看实
10、地查看，查人事科花名册，实地查看1.2.2传染病应急管理2建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病传播和医源性感染建立传染病应急值班制度查看相关制度和记录1.2.3制定突发事件应急预案并组织演练6医院应制定突发性公共卫生事件、突发公共事件、医院内部突发事件等应急预案应急预案应明确设定启动条件和程序、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程序应急预案应具前瞻性和可操作性，相关工作人员对应急预案知晓率达100%定期组织演练，记录完整查看文件及演练记录抽查4名工作人员掌握相关应急预案情况现场模拟演练1.2.4承担突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务5医院建立应急组织领导机构和管理机构医院
11、储备应对突发事件的物资完成突发公共卫生事件和突发公共事件的医疗救治任务医院设立应急专家组，专业救治组和应急救援队查看文件查看物资储备查看相关资料查看文件1.2.5妇幼保健管理3依法上报孕产妇死亡、5岁以下儿童死亡和出生缺陷情况开展新生儿疾病筛查工作达到“爱婴医院”标准并执行有关规定查看相关报表检查先天性苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下、先天性听力障碍筛查开展情况检查医院促进母乳喂养措施、院内母乳喂养率及有无推销代乳品现象1.3临床医学教育与科研151.3.1教学部门和人员配置满足教学要求2有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员查教学工作规章制度和工作规划并实地查看1.
12、3.2能够承担相应的临床医学教学任务3有承担医学院校教学实习条件和能力查协议实习生花名册教学实习计划实习生轮转表实地抽查带教老师课件或教案1.3.3实施住院医师规范化培训 3有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估查相关记录查相关文件、工作记录1.3.4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术3积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年查相关记录1.3.5支持本院
13、医务人员开展常见病、多发病的调查研究4有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果查相关文件、年度业务支出报表二、医院服务902.1优化诊疗服务202.1.1医院开展多种形式预约诊疗服务3制定预约诊疗工作制度、规范和流程，有专人管理，有详实完整的登记信息规范预约门诊管理，制定变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案出院复诊患者实行中长期预约实地查看相关文件、流程及相关记录2.1.2门诊应当提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务5门诊设有咨询服务台，由专人负责；备有就诊指南(就医流程、诊疗项目及专科、专家特色等）；公开出诊信息有残疾人无障碍的服务设施并有醒目标识；提供导医、接诊服务；提供候诊椅、饮水、轮椅、通讯等服务提供健康教育材料免70岁以上老人普通挂号费实地查看2.1.3服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目4服务环境清洁医院的标识清楚，有科室分布平面示意图及引导标识，服务设施有预防意外的警示标识，医疗区域设禁烟标识有严格的探视管理制度实地查看就诊环境查看文件，询问患者2.1.4优化流程，简化环节，缩短患者等候时间5医院的科室布局合理，有就诊流程标识分区候诊、分楼层收费，划价、收费一次性完成，各服务窗口等候时间10分钟；设便民门诊；提供多种方式结算服务各项辅助检查结果报告单有专人管理现场查看及询问患者查看记录
