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1、外科病人术前准备,普外科 胡滨 2015.04.29,魔兽争霸 RPG游戏Dota中英雄半人马酋长的第二个技能，同时也是该英雄的核心技能之一-双刃剑 。 半人马酋长聚集起内在的力量进行一次威力巨大的攻击，同时对自己和目标及其周围单位造成伤害。,手术就是一把“双刃剑”！,概 述,概 念 围手术期（perioperative period）：是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复 ，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前57天至术后712天。 Patient enter ward, c
2、ure, go home.,概 述,围手术期处理的目的 术前准备: 全面检查病人，根据情况采取相应的措施，做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和良好的机体条件，更安全地耐受手术 术后处理: 采取综合措施，防治可能发生的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复,概 述,手术分类 根据时限 择期手术 限期手术 急症手术,根据手术目的 诊断性手术 治疗性手术 姑息性手术 美容性手术,手术性质分类,急症手术：由于病情急迫，需要在最短的时间内进行必要的准备，然后迅速施行手术。 限期手术：手术时间可以选择，但有一定限度，不宜过久的推迟，应在尽可能短的时间内作好术前准备。 择期手术:施行手术的早晚，不
3、影响手术的效果，可以进行充足的术前准备。,概 述 对病人手术耐受力的判断,病人分类 第一类： 耐受力良好 第一级：良好 第二级：较好,第二类： 耐受力不良 第三级：较差 第四级：很差,围手术期处理,术前准备 术后处理 术后并发症的处理,术前准备,一般准备 特殊准备,术前准备 一般准备,心理准备 生理准备 适应手术后变化的锻炼 输血和补液 预防感染 热量、蛋白质和维生素 胃肠道准备 其他,心理准备,了解一个人得了什么病并不重要，了解得病的人是个什么样的人更重要。 -希波克拉底,医疗模式的发展,古代医疗模式：神明模式和自然哲学模式 旧医疗模式：纯生物学角度研究宿主、环境和病因三大因素的动态平衡 现
4、代医疗模式：生物心理社会,心理准备：术前谈话,1. 严谨：符合医疗原则和诊疗常规 2. 准确：用语规范，不留歧义 3. 全面：包括各种情况、结果、措施 4. 负责：体现医务人员高度的责任心 5. 信心：鼓励患者和家属积极面对手术 6. 理解：认识疾病和手术应有的风险 7. 一致：每个医务人员之间、口头和书面之间 8. 分寸：对医疗工作和疾病发展规律的把握可控制性（对疾病性质、发展、治疗方式选择、治疗效果、并发症，预后） 不了解恐惧了解配合治疗,预防感染,严格无菌操作规则 预防性应用抗生素： 涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛
5、软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；癌肿手术；涉及大血管的手术；需要植入人工制品的手术；脏器移植术。,胃肠道准备,成人从术前12小时开始禁食，术前 4小时开始禁止饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时，可用胃肠减压。 涉及胃肠道手术者，术前l2日开始进流质饮食，对于幽门梗阻的病人，尚需用3盐水进行洗胃。通常，对一般性手术，术前一日应作肥皂水灌肠。,结直肠手术的术前准备,饮食：有梗阻的应禁食，胃肠减压；没有梗阻的应在术前12天进流质少渣高热量饮食。 肠道清理：术前每日普通灌肠，手术前一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗。
6、 泻剂的应用：石蜡油、甘露醇、聚乙二醇电解质等。 肠道抑菌药物的应用：于术前23天开始口服，以减少术后并发感染的机会。 维生素K的补充。,术前准备 特殊准备,营养不良 脑血管病 心血管病 肺功能障碍 肾疾病 糖尿病 凝血障碍 下肢深静脉血栓形成的预防,术前检查,血、尿、粪常规检查，凝血机制，心、肺、肝、肾功能及血糖等检查、专科方面检查 (彩B、子宫、胃镜等)。,营养不良,体重 皮下脂肪的厚度 血浆白蛋白 白蛋白低于30g/L，或转铁蛋白低于0.15g/L，需要营养支持。 问题：前白蛋白的正常范围与监测意义？,脑血管病,80%的脑血管病发生在手术以后 原因：低血压，房颤的心源性血栓。 危险因素：
7、老年，高血压，冠心病，糖尿病，吸烟,心血管系统,血压在160/100mmHg以下，不需特殊准备 血压过高者，手术前应用合适的降压药物 内科医师治疗 外科医师，内科医师，麻醉师共同对心脏危险因素进行评估和处理 注意事项： (1)长期应用利尿剂和低盐饮食，已有水电失调的病人，术前应予纠正(2)贫血：携氧能力差，心肌供氧差，术前应少量多次输血 (3)心律失常 (4)急性心梗：六个月内不宜实行择期手术，6个与以后切无心绞痛者可在监护下手术，心衰病人最好在心衰控制3-4周以后手术,评分为0-5分，上述危险性1%；6-12分，危险性为7%；13-25分，危险性为13%（死亡率2%）；26分时，危险性为78
8、%（死亡率56%）。,心血管系统,EKG（心电图） 运动平板试验 Holter监测（ 24 小时动态心电图监测） 心脏彩超 冠脉造影 胸片 心肌酶谱,肺功能障碍,手术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统，居第二位 手术前对肺功能进行评估 危险因素：慢性阻塞性肺疾病，吸烟，高龄，肥胖，呼吸道感染 肺功能评定 术前戒烟2周，呼吸训练，急性呼吸道感染者择期手术应推迟至治愈后1-2周，如为急症手术应加用抗生素 内科治疗,呼吸系统检查方法,屏气试验 呼吸功能测定 血气分析 胸片、胸透或颈椎正侧位片 纤支镜检查 痰细菌学检查及痰培养,肾疾病,麻醉和手术都将加重肾的负担 急性肾衰的危险因素：术前Bun
9、,Cr升高，充血性心力衰竭，高龄，低血压，脓毒症，应用肾毒性药物 肾功能评价：血生化 内科治疗,肾脏检查方法,Urine analysis （尿液分析） 或 Urine RT （尿液常规） Blood K + Na + CL- Ca + Mg2+ P3+（血电解质 钾 钠 氯 钙 镁 磷） Blood BUN Cr (尿素氮 肌酐) 尿比重 尿培养+药敏 IVP(排泄性尿路造影) 彩超,糖尿病,手术耐受力较差，术前应控制BS水平，纠正水电失调，酸中毒，改善营养状况 反有感染可能的手术，术前应用抗生素 BS应控制在轻度升高状态(5.611.2mmol/L)，尿糖+-+。 将长效胰岛素或口服降糖药
10、改为胰岛素皮下注射，46小时一次，使血糖及尿糖控制在上述水平 尽可能的缩短术前禁食的时间，以免发生酮症酸中毒 术前胰岛素用量为平时的1/32/3皮下注射 术中应用加入胰岛素的葡萄糖溶液，按5：1的比例配制(葡萄糖5g加胰岛素1u) 术后46小时测定尿糖结果，以确定胰岛素用量，尿糖+用胰岛素12u,+用8u，+用4u，+不用，如果尿酮体阳性加用胰岛素4u,凝血障碍,常规凝血试验阳性的的发现率低，所以仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应作相应的治疗处理。 凝血实验 ： 凝血酶原时间 凝血活酶时间 血小板计数,术前7d停用阿司匹林，术前23d停用非甾醇类抗炎药，术
11、前10d停用抗血小板药（如噻氯匹啶和氯吡格雷）,血液系统检查方法,Blood RT+BG： HB RBC WBC BPC N L M（血常规） 或 Blood analysis（血液分析 ） 外周血细胞形态 凝血功能（PT PTA KPTT BT CT） 骨髓穿刺或骨髓活检 肝、脾B超,下肢深静脉血栓形成的预防,围手术期发生静脉血栓形成的危险因素： 1.年龄40岁，肥胖 2.有血栓形成病史，静脉曲张 3.吸烟 4.大手术（特别是盆腔、沁尿外科、下肢和癌肿手术） 5.长时间全身麻醉和血液异常及血液粘度增高,血栓形成常发生在下肢深静脉，一旦脱落可发生致命的肺动脉栓塞。,大隐静脉和股静脉静脉血栓形成（急性期），腔内充满弱回声,静脉造影,有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令（近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用）。 高危病人（如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者） ，可联合应用多种方法，如抗凝，使用间断加压气袋等预防静脉血栓。,思考题,1.患者术前营养风险评估的方法和参考指标？前白蛋白在此评估中的意义？ 2.肝脏功能术前评估指标和肝功能不全患者术前如何准备？,Tel：18909669238 E-mail：huhuman 微信号：huhu16178930,谢谢聆听!,
