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1、,脑梗死护理查房,主要内容,病例汇报 疾病知识 护理措施 健康教育 讨论,病情简介,病史,入院查体,辅助检查,病情进展及诊疗,病史,李，64岁，于2014-08-27 14:30因言语不利、右侧肢体活动不灵1天 以“脑梗死”收住我科。 患者1天前无明显原因及诱因出现言语不利、右侧肢体活动不灵，尚能听懂他人言语，右手不能持物，不能自行行走，伴饮水呛咳、胸闷、憋气，无头痛、胸痛、咯血，无吞咽困难、意识障碍，症状持续，于当地医院诊断“脑梗死”，静滴“通血管药物”治疗，效果欠佳，为求系统诊治，来我院急诊科就诊，行头颅CT示“多发腔隙性脑梗死”，请我科会诊后，以“脑梗死”收入我科。患者自发病以来，神志清
2、，精神差，饮食及睡眠可，小便正常，未大便，体重无明显变化。 初步诊断：1.脑梗死 2.高血压病,入院查体,T 36.5，P 82次/分，R 19次/分，BP 166/91mmHg 神志清楚，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌偏右，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力3级，右侧肢体肌张力低，双侧病理反射阳性。 既往史：往有“高血压病”10年，未服用降压药物，未规律监测血压。2月前患有“脑梗死”，当时表现为言语不利、右侧肢体活动不灵，治疗后未留有明显后遗症。,辅助检查,CT检查：8月27日在急诊行头颅CT检查示：双侧基底节区放射冠区多发腔隙性脑梗死、脑萎缩； 磁
3、共振：脑桥新鲜脑梗塞；双侧额顶叶、左侧基底节区及右侧小脑半球见多发新鲜脑梗塞；颅脑MRA示：双侧动脉及基底动脉明显狭窄，双侧大脑前动脉及右侧大脑中动脉狭窄 血液：血常规、凝血功能、甲功及肝功都是正常的 电解质中钾低于正常值，正常值是3.5mmol/L-5.3mmol/L，患者钾为3.43mmol/L。,病情进展与诊疗,8.27 一级护理、低盐饮食，持续氧气吸入、心电监护，行病重；应用拜阿司匹灵、奥扎格雷钠、依达拉奉注射液、脑蛋白水解物等药物抗血小板聚集，改善循环、营养神经及对症支持治疗。 8.28 甘露醇250ml q12h静滴、甘油果糖250ml静滴 脱水降颅压 鼻饲饮食 8.29 15%氯
4、化钾注射液10ml tid 鼻饲补钾 甘露醇250ml q8h静滴 8.30 新泰林2.0bid静滴 9.1 0.9%NS10ml+糜蛋白酶4000U+庆大霉素8万U雾化吸入bid 9.3 痰培养+药敏回报：肺炎克雷伯杆菌，对头孢唑啉、左氧氟沙星敏感，加用左氧 氟沙星0.3静滴qd抗感染，患者入院后血压较高，心率快，倍他乐克25mg bid 氨氯地平5mg qd 9.4 患者入院第9天，患者意识清，声音嘶哑，不能言语，鼻饲饮食，可经口进少量食流质食物，持续吸氧吸入，持续心电监测 ，患者家属要求自动出院,概念,脑梗死 又称缺血性脑卒中 是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化
5、,脑血栓形成,脑栓塞,腔隙性梗死,疾病知识,脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。,病因及发病机制,脑血栓形成发病机制,血管病变 基础,胆固醇沉积 于血管内膜,血管壁脂肪 透明变性,纤维增生 动脉变硬 管壁厚薄不匀,血栓形成,动脉管腔变窄 致完全闭塞,血压下降,血流缓慢,血小板、纤维素,黏附、聚集、沉着,血栓增大,病理生理,脑组织对缺血、缺氧性损害非常敏感 脑血流中断30秒即发生脑代谢改变，1分钟后神经元功能活动停止，超过5分钟即可造成脑组织梗死,病理,超早期(16h):
6、部分血管内皮细胞神经细胞星形 胶质细胞肿胀, 线粒体肿胀空化 急性期(624h): 缺血脑组织苍白轻度肿胀, 神经 细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变 坏死期(2448h): 大量神经细胞消失, 胶质细胞坏 变, 中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润, 脑组织水肿 软化期(3d3w): 病变区液化变软 恢复期(34w后): 坏死脑组织被格子细胞清除, 脑 组织萎缩, 小病灶形成胶质瘢痕, 大病灶中风囊,脑梗死病灶,急性梗死病灶分为中央坏死区（脑细胞死亡）和缺血半暗带（脑损伤为可逆性） 再灌注损伤：脑血流的再通超过了再灌注时间窗的时限，则脑损伤可继续加剧 再灌注时间窗：6小时,起病方式 多在安静状态或睡眠
7、中，急性起病，逐渐 加重，常于发病后 10余小时或1-2日 达高峰,临床特点,临床表现,临床表现,中枢性偏瘫、面瘫及对侧肢体感觉减退,大多数病人神志清楚，头痛、呕吐者较少见,大面积脑梗死时，病情较重，常伴有意识障碍和颅内压增高的症状,椎基底动脉系统血栓形成，则出现眩晕、恶心、呕吐、复视、交叉性运动及感觉障碍、构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳,临床表现,多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例的前驱可有TIA的表现 病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动 临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共
8、济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状,辅助检查,血液检查：血小板、凝血功能、血糖等 头颅CT平扫是最常用的检查 对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感 多数梗死病灶发病后24小时CT不显示密度变化，2448小时后逐渐出现与闭塞血管一致的低密度区，如梗死体积较大可有占位效应,辅助检查,MRI 可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗死、静脉窦血栓 形成 经颅多普勒超声(TCD) 对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助 应用于溶栓治疗监测，对预后判断有参考意义 超声心动图 可发现心脏附壁血栓、心房黏液瘤和二尖瓣脱垂,鉴别诊断,脑出血：病前有高血压病史，活动中或
9、情绪激动时急性起病，进展迅速，在数分钟至数小时内达到高峰，出现神经功能缺损症状，头痛、意识障碍、恶心、呕吐等全脑症状明显，头颅CT可见脑实质内高密度影，此患者已行头颅CT检查，可排除。 脑肿瘤：亦可出现肢体瘫痪及肢体麻木等神经系统局灶性症状、体征，常伴有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状，头颅CT或MRI检查可见脑实质内占位性病变，此患者已行头颅CT检查，可排除。 蛛网膜下腔出血：患者起病年龄较前，活动中或情绪激动后急性起病，头痛剧烈，伴有恶心、呕吐，严重者可有意识障碍，查体可见脑膜刺激征，眼底检查可见玻璃体后出血，四肢肌力一般不受影响，头颅CT检查可见蛛网膜下腔出血，可资鉴别。,治疗,高压氧舱
10、治疗,高压氧舱治疗脑血栓形成的作用 提高血氧供应，促进侧枝循环形成； 在高压氧状态下正常脑血管收缩，增 加病变部位脑血液供应； 脑组织有氧代谢增强，能量产生增多 ，为神经组织的再生和功能恢复提供 物质基础。,其他治疗,脑保护治疗 包括自由基清除剂（依达拉奉）、阿片受体阻断剂，通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤 外科治疗 大脑半球动脉主干造成的脑梗死，出现严重脑水肿危及生命，或小脑大面积梗死压迫脑干，可手术减压治疗 康复治疗 应早期进行，并遵循个体化原则，制定短期、长期治疗计划，患者进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量,缺血性卒中急性期血压升
11、高通常不需特殊处理，以免血压过低导致脑血流不足，加重病情 收缩压220mmHg或舒张压120mmHg及平均动脉压130mmHg时，适当降压治疗 如果出现持续性的低血压（收缩压90mmHg），需首先补充血容量和增加心输出量 急性期过后（4周），如患者可耐受，尽可能控制在140/90mmHg以下,护理措施,护理措施,安置舒适的体位，保持病房安静舒适，患肢保持功能位。 生命体征：监测患者神志、体温、脉搏、呼吸、血氧、血压、瞳孔的变化。 注意有无抽搐、呕吐、警惕脑疝发生。 皮肤的完整性。 吞咽功能评估。 有无呕吐、头痛、等并发症先兆,意识,嗜睡,昏睡,浅昏迷,深昏迷,清醒,定向力正常，感应敏锐，思维和
12、情感活动正常，语言流畅，表达能力良好,刺激停止又复入睡。患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒,较嗜睡更深的意识障碍较嗜睡对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。不易唤醒,对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变,随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等,向病人及家属讲解脑梗塞的病因 保持呼吸道通畅，必要时吸氧、吸痰 饮食给予高蛋白、低脂肪、低糖，多维生素易消化饮食，轻度吞咽困难者给予流质或半流质，进食宜慢以免
13、呛咳。昏迷、吞咽困难者视病情给予鼻饲 保持口腔、皮肤清洁，预防并发症发生。 告知坚持服药对该病的重要作用,如何判断胃管的位置？,单独使用听诊法准确率为84% 回抽胃内容物准确率50% 测PH值准确率为56% 最好用2种以上方法，或在x线透视下加以确认。 鼻胃管留置的长度最好比常规（45-55cm）长 5-10cm，达到55-65cm，减少反流几率。,流质饮食的选择,自制流食：牛奶，米汤，豆浆，米粉，芝麻糊，蒸鸡蛋，酸奶，果汁菜汁等 营养食堂提供匀浆膳 成品匀浆膳：百普力，瑞代（适合糖尿病患者使用），瑞素，能全力，维沃 温度：38-40。有文献报道39-41能加快胃排空。,鼻饲后维持原卧位30m
14、in。如需吸痰患者，先吸痰，再行鼻饲,1.腹泻 2.便秘，腹胀 3.鼻咽部粘膜糜烂、坏死 4. 食管炎或食管狭窄 5.吸入性肺炎：最严重,1.呕吐：控制鼻饲速度，量 2.误吸：摇高床头 3.堵管：鼻饲前后温水冲洗，药片碾碎 4.脱管：妥善固定，妥善约束,我们应观察病人是否有胃肠道反应，如：恶心、呕吐，便血情况； 注重观察是否有皮肤出血情况，经常观察是否有皮下瘀斑瘀点； 注重观察是否有过敏反应，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克或哮喘。 长期服用定期查肾功能； 年老体弱老年病，尽量避免使用。,患者使用阿司匹林等抗凝药物，应如何观察及注意事项？,注意事项,若是首次开始鼻饲，应少量多次，每次100
15、ml，行胃肠减压。 及时通知医生，使用奥美拉唑等药物。 若回抽液150ml，或者患者呕吐 4-6h以前饮食，说明有胃潴留， 暂停一次鼻饲。通知医生， 给予胃动力药物：吗丁啉。 每次鼻饲前都要先确认胃管在胃内！,皮肤完整性受损的危险,保持床单位干燥整洁，使用气垫床。 加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 每日温水擦浴。 静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 由于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染或吸收热、脱水致体温增加，可增加脑代谢耗氧及自由基产生，从而增加卒中患者死亡率及致残率 应以物理降温（酒精擦浴，冰块等）为主，必要时予以人工亚冬眠,加强对病人的看护，加护栏。 在床头挂醒目标识予以提醒，
16、防止病人坠床。 转移周围的危险物品，必要时使用约束带予以保护。 指导患者家属做好陪护，注意安全防止意外发生 做好心理护理，保持病人情绪稳定。,便秘,行顺时针腹部按摩。 鼓励患者多饮温开水。 指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。 鼓励病人养成定时排便习惯。,语言沟通障碍,1）要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。 2）尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈。 3）配合针刺哑门、通里、廉泉等穴，这利于促进语言功能的改善和恢复。 向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。 3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 4）告知患者前半年锻炼的重要性,潜在并发症,）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。 2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。 3）
