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1、案例分析,47岁妇女，停经2月，阴道不规则出血15天，大出血3天，无腹痛，既往无血液病史。体检：重度贫血貌，无器质性病变。B超提示：子宫正常大小、内膜增厚。诊刮内膜肥厚、约5克。病理检查：子宫内膜腺囊型增生过长。如何诊断、进一步处理？ 诊断：1.无排卵型功血 2.黄体功能不足 3.子宫内膜不规则脱落 4.流产 5.以上都不是 进一步处理: 1.继续大剂量性激素止血治疗 2.雌孕激素序贯治疗 3.雌孕激素合并治疗 4.促排卵治疗 5.子宫切除术,排卵性月经失调,排卵性月经失调较无排卵性功血少见，多发生于生育期妇女。患者有排卵，但黄体功能异常。常见有两种类型。 一，黄体功能不足。 二，子宫内膜不规
2、则脱落。,实验室检查和辅助检查,一，基础体温，黄体功能不足者BBT呈双向型，但高相期短于12日，子宫内膜不规则脱落者BBT呈双向型，但下降缓慢。 二，诊断性刮宫，黄体功能不足者子宫内膜显示分泌反应至少落后两日，子宫内膜不规则脱落者在月经期第五到六日可见呈分泌反应的子宫内膜，且与出血期及增生期内膜并存。,月经周期中卵巢、子宫内膜和激素的变化,（一）、黄体功能不足 月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良。,病理 子宫内膜形态一般表现为分泌期子宫内膜腺体呈分泌不良，间质水肿不明显或腺体与间质发育不同步。内膜活检显示分泌反应落后2日 .,发病机制,黄
3、体的发育健全有赖于足够水平的FSH和LH，卵巢对LH也必须具有良好的反应并分泌足量甾体激素。目前认为黄体功能不足因多种因素所致:神经内分泌调节功能紊乱，可导致卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育缓慢，雌激素分泌减少;LH脉冲频率虽增加，但峰值不高，LH不足使排卵后黄体发育不全，孕激素分泌减少;FSH/LH比率异常也可造成性腺轴功能紊乱，使卵泡发育不良，排卵后黄体发育不全，以致子宫内膜分泌反应不足。有时黄体分泌功能正常，但维持时间短。部分患者在黄体功能不足的同时，表现为血催乳激素水平增高。此外，生理性因素如初潮、分娩后及绝经前，也可能出现下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，导致黄体功能不足的发生。,临床表现
4、一般表现为月经周期缩短，月经频发（周期短于21日）。有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短，以致患者不易受孕或在孕早期流产。,诊断 根据月经周期缩短、不孕、早孕时流产，妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变。基础体温双相型，但高相期小于11日。子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日，可作出诊断。,治疗 1、促进卵泡发育 针对其发生原因，促使卵泡发育和排卵。 (1)卵泡期使用低剂量雌激素：小剂量雌激素能协同FSH(卵泡刺激素)促进优势卵泡发育。 (2)氯米芬：可通过与内源性雌激素受体竞争性结合而促使垂体释放FSH和LH（黄体生成素），达到促进卵泡发育的目的。,2、促进月经中期LH峰形
5、成 在监测到卵泡成熟时，使用绒促性素，以加强月经中期LH排卵峰。,3、黄体功能刺激疗法 于基础体温上升后开始，隔日肌注HCG（人绒毛膜促性腺激素），共5次，可使血浆孕酮明显上升，延长黄体期。,4、黄体功能替代疗法 一般选用天然黄体酮制剂，自排卵后开始每日肌注黄体酮10mg，共1014日，以补充黄体分泌孕酮的不足。,（二）、子宫内膜不规则脱落 在月经周期中，患者有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。,病理 常表现为混合性子宫内膜，即残留的分泌期内膜与出血坏死组织及新增生的内膜混合共存。,发病机制,黄体一般生存14日后萎缩，内膜因缺乏雌、孕激素的支持而脱落行经。子宫内膜不规则脱落是由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。,临床表现 表现为月经周期正常，但经期延长，长达910日，且出血量多。有经后淋漓不净。月经过多指经量大于 80ml每次或经期大于7d。,诊断 临床表现为经期延长，基础体温呈双向型，但下降缓慢。在月经第56日行诊断性刮宫，病理检查仍能见到呈分泌反应的内膜，且与增生期内膜并存。,治疗 1、孕激素：方法：自排卵后第12日或下次月经前1014日开始，每日口服甲羟孕酮10MG，连服10日。 2、绒促性素：用法同黄体功能不足，HCG有促进黄体功能的作用。,Thank you!,
