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1、第十二章 环境性急诊,第一节 中暑 第二节 淹溺 第三节 电击伤,返回,第一节 中暑,中暑是指在高温或烈日曝晒下，引起体温调节功能紊乱所致热平衡失调、水电解质代谢紊乱或脑组织受损的一组急性临床综合征。临床表现为突发高热、皮肤干燥、无汗及意识丧失或惊厥等。临床上依据症状轻、重分为先兆中暑、轻度中暑及重度中暑。根据发病机制，可将重度中暑分为热痉挛、热衰竭、热（日）射病。 一、病因与中暑机制 （一）病因 1. 机体产热增加 2. 机体散热减少 3. 机体热适应能力下降,下一页,返回,第一节 中暑,（二）正常的体温调节 正常人体在下丘脑体温调节中枢的控制下，体内产热与散热处于动态平衡，使体温维持在37
2、左右。体温调节方法通过三种方式：辐射、传导与对流：正常体温在37左右，而周围环境温度在35以下时，人体温度会通过辐射、传导和对流而散热，占人体散热量的70。蒸发：当空气干燥，气温超过35时，人体只能通过皮肤汗腺蒸发散热， 散热量约占14，经肺内水分随二氧化碳呼出，散热约占11. 5。其他：外界空气通过鼻腔时，需要加温，耗热约占2.5；排出大小便时可散热约1. 5。,上一页,下一页,返回,第一节 中暑,（三）中暑机制 当外界环境温度增高时，机体大量出汗，引起失水、失盐。若机体单纯以失盐为主或单纯补水，导致血钠降低，易发生热痉挛；大量液体丧失导致失水，血液浓缩，血容量不足。若同时发生血管舒缩功能障
3、碍，则易发生外周循环衰竭；当外界环境温度增高，机体散热绝对或相对不足，汗腺疲劳，引起体温调节中枢功能障碍，致体温急剧升高，产生严重的生理和生化异常而发生日射病。 二、病情评估 （一）病史,上一页,下一页,返回,第一节 中暑,询问有无在高温环境下突然发生高热、皮肤干燥无汗伴有中枢神经系统症状的表现。这是主要诊断依据。 （二）临床表现 1. 先兆中暑 在高温环境下劳动工作一定时间后，出现过量出汗、口渴、头晕、眼花、耳鸣、四肢无力、胸闷、心悸、恶心、注意力不集中、体温正常或略升高，不超过38。及时脱离高温环境，短时间休息后，症状可很快消除。 2. 轻度中暑 除具有先兆中暑症状外，同时兼有以下情况之一
4、而不能继续工作，可诊断为轻度中暑：面色潮红、胸闷、心率加快、皮肤灼热；体温在38以上；有早期周围循环衰竭的表现，如恶心、呕吐、面色苍白、四肢皮肤湿冷、多汗、脉搏细速、血压下降等。,上一页,下一页,返回,第一节 中暑,3. 重度中暑 除具有轻度中暑症状外，同时伴有高热、痉挛、昏厥、昏迷。重度中暑又可分为以下三种类型： （1）热痉挛：多见于健康青壮年人。在高温环境下进行剧烈运动，大量出汗后出现肌肉痉挛，主要累及骨骼肌，以腓肠肌多见，持续约3min后缓解。也可因腹直肌、肠道平滑肌痉挛引起急腹痛。无明显体温升高。症状的出现与严重钠盐丢失和过度通气有关。 （2）热衰竭：此型最常见，多见于老年人、儿童或慢
5、性疾病病人，在严重热应激时， 出汗过多，导致失水、失钠，血液浓缩，饮水中又无盐，而形成低渗性脱水。继而出现皮肤血管扩张，血管舒缩功能失调，导致周围循环衰竭。,上一页,下一页,返回,第一节 中暑,病人出现头痛、头晕、恶心、呕吐，继而胸闷、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、体位性晕厥、血压下降、手足抽搐和昏迷。体温可轻度升高。无明显中枢神经系统损害表现。 （3）热射病：是一种致命性急症，以高热（40）和神志障碍为特征。临床上分为两种类型：劳力性和非劳力性（典型性）。劳力性，主要是在高温环境下内源性产热过多。多发生于高温环境、湿度大和无风天气进行重体力劳动或剧烈体育运动时。病人多为平素健康的年轻人，在劳
6、动数小时后发病，约50病人出现持续出汗，心率可达160180次/min， 脉压增大。可发生横纹肌溶解、急性肾衰竭、急性肝衰竭、DIC、多器官功能衰竭，甚至死亡。,上一页,下一页,返回,第一节 中暑,非劳力性，主要是在高温环境下体温调节功能障碍引起散热减少。多见于在高温环境下居住拥挤和通风不良的城市老年居民。其他高危人群包括精神分裂症、帕金森病、慢性酒精中毒及偏瘫或截瘫病人。表现皮肤干热、发红，约84100无汗，直肠温度可超过41，甚至高达43。病初可有行为异常和癫痫发作，继而发生谵妄、昏迷、瞳孔缩小，终末期散大。严重者出现低血压、休克、心律失常及心力衰竭、肺水肿、脑水肿，约5病例发生急性肾衰竭
7、，可有轻、中度DIC，常在发病后24h左右死亡。 （三）实验室检查,上一页,下一页,返回,第一节 中暑,1. 外周血 白细胞总数增高，以中性粒细胞增高为主，应与是否合并感染相鉴别。 2. 尿常规 可有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿改变。有助于发现横纹肌溶解及急性肾功能障碍。 3. 血尿素氮、血肌酐可升高。 4. 血清 电解质检查 可有高钾、低氯、低钠血症。 （四）病情判断 1. 诊断 在高温环境下突然发生高热及中枢神经系统症状是本病的特征。,上一页,下一页,返回,第一节 中暑,2. 鉴别诊断 中暑须与中毒性痢疾、脑型疟疾、流行性乙型脑炎、脑血管意外等疾病鉴别。 （1）中毒性痢疾：起病急骤，突发
8、高热，有或无腹泻，反复惊厥，精神萎靡、嗜睡， 很快发生呼吸衰竭及休克或昏迷。用肛门拭子采取粪便可见黏液，显微镜下可见红、白细胞，粪便细菌培养志贺菌呈阳性。 （2）脑型疟疾：起病有剧烈头痛、寒战、高热、呕吐、嗜睡、精神错乱、谵妄、惊厥、昏迷、颈项强直，后期可出现脑水肿、呼吸衰竭。血中查见疟原虫。,上一页,下一页,返回,第一节 中暑,（3）流行性乙型脑炎：起病急骤，高热、头痛、呕吐，可有不同程度的意识障碍。脑脊液检查白细胞增加，有CT改变。 （4）脑血管意外：常发生在中老年，既往有高血压、动脉硬化病史。急性起病，以偏瘫、昏迷为常见症状，一般先出现昏迷，后发生高热，肢体定位体征明显，CT有改变。 三
9、、救治原则 急救原则：迅速使病人脱离高温环境，降低体温，保护重要脏器功能。 （一）现场救护,上一页,下一页,返回,第一节 中暑,1. 脱离高温环境 将病人安置到通风良好的阴凉处，有条件者室温保持在2025， 解开或脱去外衣，取平卧位。 2. 迅速降温 反复应用冷水擦全身，并密切观察体温变化，直至体温降至38以下。使用肛温计测量体温，因直肠温度稳定而准确。 3. 口服补液 缓慢饮入含盐的冰水或清凉饮料。 4. 给予口服解热药 体温持续在38.5以上者给予口服水杨酸类解热药，如阿司匹林、吲哚美辛等。 先兆中暑和轻度中暑的病人经现场救护后均可恢复正常，但疑为重度中暑者，应立即转往医院。,上一页,下一
10、页,返回,第一节 中暑,（二）医院内救护 1. 降温 降温是抢救重症中暑的关键。通常应在1h内使直肠温度降至38。 （1）物理降温。 1）环境降温：将病人安置在2025之间的房间内。 2）体表降温：头部降温：选用冰帽或颈部置冰袋。冰水或乙醇擦浴：用4050 乙醇或冰水擦拭全身皮肤。同时按摩使皮肤血管扩张，血液循环加快，皮肤散热加速而降温。冰水浸浴：病人取半坐卧位，浸于水温4的冰水中，不断按摩四肢皮肤，促进血液循环，保持水面不超过病人的乳头平面。,上一页,下一页,返回,第一节 中暑,浸浴时每1015min应将病人抬离水面，测肛温1 次，如肛温下降至38时，即停止浸浴；体温回升到39以上时，可再行
11、浸浴。 3）体内降温：体外降温无效者，可采取以下方法。用410的5葡萄糖盐水1 000ml注入病人胃内；用410的5葡萄糖盐水200ml+氨基比林0.5g保留灌肠； 用410的5葡萄糖生理盐水1 0002 000ml静脉滴注，3040滴/min，避免滴速太快，以免发生急性肺水肿。 （2）药物降温：药物降温通常无效。病人出现寒战时，应用2550mg氯丙嗪加入葡萄糖盐水500ml内，快速静脉滴注，2h内滴注完毕。可调节体温中枢，扩张血管、松弛肌肉、降低氧耗。,上一页,下一页,返回,第一节 中暑,用药过程中监测血压变化。必要时应用1020mg地塞米松静脉滴注，既能改善机体反应性，又有助于降温，防治脑
12、水肿。 2. 对症处理 （ 1 ） 防治休克： 对伴有周围循环衰竭的病人， 可酌情输入5 葡萄糖盐水15002000ml，但速度不宜过快，防止发生心衰。 （2）防治水电解质紊乱及酸碱失衡：可酌情静脉滴入5碳酸氢钠200250ml。 （3）防治急性肾功能衰竭：凡疑有急性肾功能衰竭，应静脉注射呋塞米20mg，保持尿量在30ml/h以上。,上一页,下一页,返回,第一节 中暑,四、护理要点 （一）观察病情 1. 观察降温效果 在降温过程中，密切监测肛温，每1530min测量一次，根据肛温变化调整降温措施。观察末梢循环情况。病人出现高热而四肢末梢厥冷、发绀，提示病情加重。经治疗后体温下降和四肢末梢转暖、
13、紫绀减轻或消失，则提示治疗有效。如有呼吸抑制，深昏迷，收缩压低于80mmHg，则停用药物降温。 2. 严密监测 留置导尿，监测尿量，保持尿量30ml/h以上，防止发生急性肾功能衰竭；监测凝血酶时间、凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原，以防DIC发生；监测神志、脉搏、呼吸、血压及动脉血气变化，观察有无脑水肿、休克及酸碱失衡等并发症的发生。,上一页,下一页,返回,第一节 中暑,3. 观察伴随症状 是否伴有寒战、大汗、咳嗽、呕吐、腹泻、出疹或出血等，以协助医生明确诊断。 （二）有效降温 1. 冰水乙醇敷擦时，注意冰袋安放位置准确，及时更换，尽量避免同一部位长时间直接接触，以防冻伤。 2. 冰（冷）
14、水擦拭和冷水浴者，在降温过程中，必须用力按摩病人四肢及躯干，以促进血液循环，防止皮肤血流瘀滞。 3. 冰水浸浴禁用于新生儿以及昏迷、休克、心力衰竭等病人。 （三）保持呼吸道通畅,上一页,下一页,返回,第一节 中暑,休克病人取平卧位，头偏向一侧，可防止舌后坠阻塞气道，及时清除呼吸道分泌物。 （四）加强基础护理，防止并发症 1. 口腔护理 高热病人唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，易发生舌炎、牙龈炎等，应注意清洁口腔。 2. 皮肤护理 高热病人在降温过程中伴有大汗者，应及时更换衣裤和被褥，注意皮肤清洁卫生和床单舒适干燥平整。定时翻身，防止褥疮发生。 3. 高热惊厥的护理,上一页,下一页,返回,第一节 中
15、暑,置病人于保护床内，防止坠床和碰伤。为防舌咬伤，床边应备开口器与舌钳。 4. 饮食护理 以清淡为宜，给细软、易消化、高热量、高维生素、高蛋白、低脂肪饮食。鼓励病人多饮水、多吃新鲜水果和蔬菜。,上一页,返回,第二节 淹溺,淹溺是指人淹没于水或其他液体中，由于液体充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痉挛发生窒息和缺氧，并处于临床死亡状态。从水中救出后暂时性窒息，尚有大动脉搏动者称为近乎淹溺。 一、淹溺类型 发生溺水后，首先是本能屏气，以避免水进入呼吸道。很快，由于缺氧，不能坚持屏气而被迫深呼吸，从而使大量水进入呼吸道和肺泡，引起严重缺氧、高碳酸血症和代谢性酸中毒。淹溺分为两种类型。 （一）湿性淹溺 指
16、人体淹没液体中，因缺氧而被迫深呼吸，喉部肌肉松弛，吸入大量水分充塞呼吸道、肺泡，数秒后神志丧失、呼吸停止和心室颤动。,下一页,返回,第二节 淹溺,约占淹溺者的90。 （二）干性淹溺 指人体淹没液体中，因强烈刺激而引起喉头痉挛、导致窒息死亡或反射性心脏停搏而死亡。呼吸道和肺泡很少或无水吸入。约占淹溺者的10。 二、发病机制 淹溺后的病理生理变化据淹溺者吸入水分的性质，分为海水淹溺和淡水淹溺。 （一）海水淹溺,上一页,下一页,返回,第二节 淹溺,海水内含有3. 5氯化钠和大量钙盐、镁盐，为高渗性液体，吸入肺泡后，其高渗压使血管内的液体或血浆大量进入肺泡内，引起急性肺水肿，最后导致心力衰竭。75病例有明显混合性酸中毒，几乎所有病人都有不同程度的低氧血症。由于体液从血管内进入肺泡，可出现血液浓缩、血容量降低、高钠血症。海水中的钙盐和镁盐可引起高钙血症和高镁血症。高镁血症可使心跳缓慢、心律失常、传导阻滞，甚至心跳停止。高镁
