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1、 热力机械工作票盖“合格/不合格”章 盖“已终结/作废”章单位： 具体作业部门 编号:前两位为年度最后两位数字,中间两位为月份数字,后两位从01开始顺序排号,各专业分别从01开始排号1.工作负责人（监护人）:北区指定人员，一个工作负责人不能同时开两张及以上工作票且不能同时担当工作成员。 班组： 具体的专业名称 2.工作班人员（不包括工作负责人）： 班组内成员 共 人。3.工作任务：工作地点及设备双重名称工作内容工作地点+设备名称及编号需要检修及设备部件名称及内容4.计划工作时间： 自 2017 年 01 月 02 日 08 时 30 分，至 2017年 01月 02 日 11 时 30 分5.
2、安全措施（必要时可附页绘图说明）：5.1检修工作要求工作许可人员执行的安全措施已执行1停电（断开停运检修设备的电源；断开与检修设备、系统相连的管道上的截门、挡板等部件的动力电源）2隔离（转动机械设备的检修，应关闭所有应关闭的阀门、挡板，切断所有可能的动力源（气水油等），并做好防转措施）3泄压（设备检修前，应放尽系统内的汽水油等介质，确认符合条件后方可工作）4通风（在有火灾、爆炸、中毒及窒息等危险的地点或设备内工作，做好通风措施）5吹扫和冲洗（在有毒有害介质的设备上工作应做好吹扫与清洗措施）6检测（在禁火区域内或有毒有害气体场所作业，要做好检测措施）7加锁、悬挂标识牌和装设围栏（需做停电措施的挂
3、禁止合闸,有人工作的警告牌，在工作地点设置“在此工作”的标识牌）85.2检修工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）已执行已恢复1（1）由于运行方式和设备缺陷（如阀门不严），需要扩大隔离范围的措施；2（2）需要采取的保障检修现场人身安全和运行设备安全的运行措施；（3）补充工作票签发人或者许可人提出的安全措施；3（4）提示检修人员的安全注意事项；（5）如无补充措施，应在本栏填写（无），不得空白5.3工作地点注意事项（由工作票签发人填写）5.4补充工作地点安全措施（由工作许可人填写）已执行 工作票签发人签名： 签发日期： 2017 年 月 日 时 分6.收到工作票时间：2017 年
4、月 日 时 分，运行值班负责人签名： ，工作负责人签名： 。7.工作许可：确认本工作票16项，许可工作时间：自2017 年 月 日 时 分至2017 年 月 日 时 分（批准工作时间不能超出计划工作时间范围） 工作许可人签名： 工作负责人签名： 8.工作中存在的主要危险点及预控措施：序号工作中存在的危险点分析相应的预控措施检修人员根据具体工作内容做好危险点分析，填写最主要的危险点（如煤气中毒、高空坠物、烫伤、工器具伤人、误坠井坑孔洞等）根据危险点填写有针对的控制措施9.确认工作负责人布置的工作任务、安全措施以及危险点告知。工作班组人员签名： 张三、李四、王五 10.工作人员变动情况： （1）原
5、工作负责人 离去，变更 为工作负责人。工作票签发人签名： 年 月 日 时 分。工作许可人签名： 年 月 日 时 分。 （2）连续或连班作业工作负责人的相互接替。原工作负责人现工作负责人生效时间工作票签发人月日时分 （非特殊情况不得变更工作负责人，如确需变更工作负责人应由工作票签发人改写并通知工作许可人，工作许可人将变动情况记录在工作票上。工作负责人允许变更一次。原、现工作负责人应对工作任务和安全措施进行交接。需要变更工作班成员时，需经工作负责人同意，在对新工作人员进行安全交底手续后，方可进行工作）（3）工作班人员变动。 原工作班人员 离去，增加 为工作班成员， 年 月 日 时 分。 工作票负责
6、人签名： 年 月 日 时 分11.工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分； 值长签名： 日期： 年 月 日 时 分（工作任务不能按批准完工期限完成时工作负责人一般应在批准完工期限前两小时向工作许可人、签发人申明理由办理延期手续） 工作许可人签名： 年 月 日 时 分；工作负责人签名： 年 月 日 时 分12.工作票终结：全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。 工作负责人签名： 工作许可人签名： （全部工作完毕后，工作负责人安排工作班组成员清扫、整理现场，并周密检查无问题后，拆除自理封地线，没有填写“0”，带领
7、工作班组成员撤离工作地点，工作许可人在一式两份工作票上填写工作终结时间，双方签名。工作许可人在工作票左上角加盖“合格”章，在右上角加盖“已终结”章） 14.备注： （1）指定专职监护人： 负责监护 （地点及具体工作） （2）其他事项 （主要填写工作票签发人、工作负责人、工作许可人在办理工作票过程中需要双方交代的工作及注意事项。例如：工作前工作人员必须认真核对设备名称、标号和实际位置；工作人员工作时必须在围栏内或工作区域内，严禁跨越遮拦；工作票未执行、作废的原因以及工作中遗留其他问题等） 补充：1、工作票延期手续只能办理一次如需再延期应重新签发工作票。新签发工作票的开工时间应与延期工作票的工作结束时间一致延期工作票办理终结手续。 2、工作票中关键字句如设备编号、时间、停、开、合上、断开等不得涂改。其他个别错字、漏字修改后要有签发人或工作许可人签字3、设计本人签字的部分必须要本人亲自签名，严禁他人代签4、一张工作票中，工作票签发人、工作负责人和工作许可人三者不得互相兼任
