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1、第九章 老年人各系统的衰老性改变及常见疾病的护理,第一节 神经系统 第二节 循环系统 第三节 呼吸系统 第四节 运动系统 第五节 泌尿、生殖系统 第六节 内分泌系统 第七节 精神障碍,返回,第一节 神经系统,一、神经系统的衰老性改变 老年人神经系统的结构和功能发生了一系列的变化，如脑重量逐渐减轻，神经细胞的数量减少，脑血流量减少，神经细胞中脂褐质色素沉积，并出现少量神经纤维缠结，神经递质特别是多巴胺、乙酰胆碱水平降低等。这些因素结合在一起，使老年人出现躯体活动障碍、思维过程改变、语言沟通障碍、睡眠形态紊乱等一系列问题。 老年人神经系统功能减退，一方面符合人类正常的衰老规律，另一方面是由于老年人
2、体弱多病，各系统疾病所致，外伤等因素也可以促进神经系统的衰老改变。 （一）解剖学及组织学变化,下一页,返回,第一节 神经系统,中枢神经系统与其他系统的相异之处就是其细胞不能再生。脑细胞的数量随着人的衰老逐渐减少，导致脑重量减轻。年龄越大，脑萎缩的越快。脑萎缩多发生于大脑皮质，以额叶、颞叶最显著，且女性脑萎缩较男性早。由于脑萎缩，蛛网膜下腔的空间相对增大、脑室增大。老年人的脑中可见嗜银性老年斑，老年斑多分布于大脑皮质，特别是额叶和颞叶。另外，健康老年人脑内还可见神经纤维缠结。 （二）生理方面的变化 进入老年期后，由于神经细胞数量的减少，轴突和树突的数量以及突触之间的联系减少，神经递质特别是多巴胺
3、、乙酰胆碱水平的降低，老年人会出现躯体活动减慢、反应迟钝、记忆力和认知功能减退、精力和主动性减退等一系列衰老症状。,上一页,下一页,返回,第一节 神经系统,脑电图检查显示，从4060岁起，健康老人的脑电图节律从1112Hz减慢至78Hz。脑诱发电位潜伏期常会延长。肌电图显示运动、感觉神经传导速度减慢，这种减慢与年龄增长呈线性相关。 老年人脑动脉逐渐硬化，脑血流量减少，血液供应减少，葡萄糖利用率降低，能量代谢减少，这也容易导致记忆力下降，注意力不集中，易疲劳，睡眠质量下降。脑动脉粥样硬化常导致脑供血不足、脑梗死或脑血管破裂出血，导致脑组织软化、坏死。 老年人神经肌肉的衰老表现为脊髓前角的运动神经
4、元减少，对肌肉的营养减少， 肌肉组织间脂肪和纤维组织生成增多，这些因素均导致肌肉活动效率下降，容易疲劳。,上一页,下一页,返回,第一节 神经系统,同时由于脊髓后索及后根的退行性变日益明显，导致下肢深感觉减退，因此老年人夜间走路困难。 （三）生化方面的变化 老年人脑的蛋白质含量基本上是随年龄的增长而降低（可达1/41/3），但位于老年斑与神经纤维缠结内的异常蛋白质以及细胞外的淀粉样蛋白质却逐渐增加。脑脂质在50岁以后也逐渐减少，但由于脑重量的减轻，脑脂质的相对含量反而增加。神经递质和酶随着年龄增长有所改变，老年人脑内黑质纹状体多巴胺减少，会导致肌肉运动障碍、动作缓慢与运动震颤麻痹等。大脑内乙酰胆
5、碱含量的减少，会引起记忆力减退。,上一页,下一页,返回,第一节 神经系统,随着年龄的增大，大脑皮质神经细胞不断减少，降低了大脑皮质对下丘脑的控制，继而导致垂体功能的改变，从而引起体内激素的变化，导致某些老年疾病的发生，如骨质疏松症、抑郁、睡眠障碍、帕金森病等。 二、脑梗死 脑梗死是局部脑组织因血液灌注障碍而导致的变性坏死，常急性起病，表现为局灶性神经功能障碍。主要包括脑血栓形成和脑栓塞。其发生率随着年龄的增大而增加，是导致老年人致死致残的主要疾病之一。 【护理评估】,上一页,下一页,返回,第一节 神经系统,（一）病因及危险因素 老年人脑梗死的危险因素主要包括以下几个方面： （1）动脉粥样硬化加
6、重。 （2）疾病因素。 （3）其他因素。年龄是老年脑梗死独立的无法干预的危险因素。此外还包括高血压、糖尿病、高脂血症、高黏血症、吸烟、冠心病及精神状态异常等。 （二）临床表现 （1）脑血栓形成表现。,上一页,下一页,返回,第一节 神经系统,约25老年人发病前有TIA发作史，表现为头晕、一过性肢体麻木无力等，多在睡眠或安静状态下发病，多数发作时无意识障碍、头痛等症状，局灶性神经系统损伤的表现多在数小时或23天内达高峰，其症状和特征因不同动脉阻塞表现各异。 （2）脑栓塞表现。老年人脑栓塞的发作急骤，意识障碍和癫痫的发生率高，有时以癫痫作为首发症状。其他常见症状有单瘫、偏瘫、失语、偏身感觉障碍、偏盲
7、等。此外，患者还常伴有栓子来源的原发疾病的症状和体征，如风湿性心脏病、冠心病、心律失常等。 （3）无症状性脑梗死。临床上多见，在65岁以上的老年人群中，无症状性脑梗死的发生率可达28。,上一页,下一页,返回,第一节 神经系统,（4）并发症多。老年人由于心、肺、肾功能较差，且常有多病共存，故常易并发各种并发症，如肺部感染、血糖升高、心功能衰竭、肾功能衰竭、应激性溃疡、褥疮、骨折等，均能使脑梗死进一步加重。 （三）辅助检查 （1）颅脑CT。是最常见最有诊断价值的检查，可以确定诊断。在发病6小时内，CT可以发现一些轻微的改变：大脑中动脉高密度征；皮质边缘（尤其是岛叶）以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑
8、沟消失等。 （2）实验室检查。包括血小板、凝血功能、血糖、脑脊液检查等。 （四）心理社会状况,上一页,下一页,返回,第一节 神经系统,由于活动和语言障碍，患者会产生焦虑、抑郁甚至绝望的心理，并伤害患者的自尊心。病人情绪激动的言行又能够加重病情，所以护理人员应加强与患者的沟通。指导病人正确认识疾病，鼓励病人保持乐观情绪，调动病人的积极性，配合医护人员实施康复训练。鼓励病人做一些力所能及的活动，树立长期康复训练信心，培养病人对生活的适应能力。 【医疗诊断及治疗要点】 （一）诊断要点 老年患者一旦出现神经系统症状和体征都应想到脑梗死。颅脑CT检查显示2448小时后可见低密度梗死区，可以确定诊断。,上
9、一页,下一页,返回,第一节 神经系统,（二）治疗要点 急性脑梗死的治疗强调三早，即早期溶栓、早期抗凝和早期康复。早期溶栓、早期康复已无争议，但早期抗凝尚有不同意见。目前还强调分型分期治疗。 （1）早期溶栓。初期的溶栓称为非选择性溶栓，溶栓药是尿激酶和链激酶。这两种药对血栓无特异性（故称非选择性溶栓），是靠大量用药造成全身高纤溶状态。但全身高纤溶状态最容易发生出血，如皮肤、结膜、消化道等部位的出血，甚至发生脑出血。 （2）早期抗凝。近年由于抗血小板聚集药和新型抗凝剂的出现，抗凝治疗已在临床开展，但尚有争议。,上一页,下一页,返回,第一节 神经系统,（3）早期康复。尽量减少或去除与患者自理能力缺陷
10、相关的因素，积极指导进行康复训练。 （4）其他治疗 包括防治脑水肿、脑保护治疗、中医药治疗及外科治疗等。 防治脑水肿：常用20甘露醇或地塞米松，还可使用呋噻米、10复方甘油以及清蛋白等。 脑保护治疗：早期（发病24小时内）应用头部或全身低温治疗。在疾病的亚急性期后（24周），可用胞二磷胆碱、辅酶A、细胞色素C等脑代谢活化剂。,上一页,下一页,返回,第一节 神经系统,中医药治疗：可用活血化瘀、通经活络的药物，如丹参、川芎、红花、水蛭、三七、葛根等。 外科治疗：对大面积梗死出现颅内高压危象，可行开颅切除坏死组织和去颅骨减压。 【常见的护理诊断】 （1）躯体活动障碍。与偏瘫或平衡能力失调有关。 （2
11、）语言沟通障碍。与大脑语言中枢功能受损有关。 （3）吞咽障碍。与意识障碍或延髓麻痹有关。 【护理计划与措施】,上一页,下一页,返回,第一节 神经系统,护理的目标是改善梗死区的血液循环，尽可能恢复神经功能，预防急性期并发症的发生，预防脑卒中复发。 （一）一般护理 （1）环境。提供安静舒适的环境，有利于老年人的身心健康，卧气垫床或按摩床，保持床单的平整、清洁。 （2）饮食。给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分。对吞咽困难者可进鼻饲流质饮食，鼻饲前要抬高床头，缓慢推注。必要时通过静脉给予营养支持。 （3）保持呼吸道通畅。平卧时头偏向一侧或侧卧位，取下活动性义齿，及时清理口鼻分泌物，必要时吸痰。,
12、上一页,下一页,返回,第一节 神经系统,（4）监护。密切观察意识、瞳孔、生命体征、肌力及肌张力的变化，加强血气分析、心电图、血压的监测，准确记录出入量，观察有无脑疝或消化道出血的发生。 （二）防止并发症 指导老年人尽量早期下床活动，定时翻身、拍背，按摩骨突受压处；做好大小便处理，保持外阴部皮肤清洁；可使用弹力长袜。以上措施可有效防止发生压疮、肺炎、尿路感染、下肢静脉血栓形成和肺栓塞等并发症。 （三）用药护理,上一页,下一页,返回,第一节 神经系统,使用溶栓、抗凝药物时注意有无出血倾向；使用扩血管药物时，要监测血压变化，减慢输液滴速（一般小于30滴/分钟）；使用甘露醇降颅压时，应选择较粗血管，以
13、保证药物的快速输入，切勿外渗。 （四）心理护理 老年脑梗死病人常因功能障碍、活动受限、治疗效果不佳、日常生活依赖他人照顾等原因表现出焦虑、抑郁甚至绝望，护理人员应同情和理解老年人的感受，鼓励老年人表达内心的情感，解除思想顾虑，增强战胜疾病的信心。维护患者的自尊心，指导家属通过目光、手势或表情与患者沟通，必要时护理人员要示范。 （五）康复训练,上一页,下一页,返回,第一节 神经系统,康复功能训练包括语言、运动及协调能力的训练。 （1）语言功能训练。语言功能训练时，要仔细倾听、询问，为病人提供诉说的机会， 并鼓励家人多与病人交流。 （2）运动功能训练。运动功能的训练要遵循循序渐进的原则，对肢体瘫痪
14、的病人在康复早期即开始在床上做关节的被动运动，病情允许的情况下尽早协助病人下床活动，可先借助平衡木练习站立、转身，后逐渐借助拐杖或助行器练习行走。 （3）协调能力训练。训练肢体活动的协调性，首先集中训练近端肌肉的控制力，后训练远端肌肉的控制力，训练时要注意保证病人的安全。,上一页,下一页,返回,第一节 神经系统,（六）健康指导 （1）宣教疾病知识。指导病人了解本病的基本病因、主要危险因素和危害，以及本病的早期症状和就诊时机等。 （2）康复指导。指导康复治疗知识和自我护理方法，消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划。语言康复和运动康复需要很长的时间，要鼓励病人树立信心，经常和康复治疗师联系，及时
15、调整康复方案，以达到预期的效果。 （3）合理饮食。高蛋白、低盐、低脂、低热量清淡饮食，多吃蔬菜水果、谷类和豆类食品。,上一页,下一页,返回,第一节 神经系统,（4）日常生活指导。改变不良的生活方式，病人变换体位时动作要缓慢，转头不宜过猛，外出要有人陪伴，注意保暖，防止感冒。 （5）预防复发。定期门诊复查，预防并发症和脑卒中的发生，当病人出现头晕、头痛、一侧肢体麻木、进食呛咳等不适症状时，家属要及时协助就诊。,上一页,返回,第二节 循环系统,一、循环系统的衰老性改变 （一）心脏 随着年龄的增长，包绕在心脏外面的间质纤维、结缔组织增多，束缚了心脏的收缩与舒张；心脏瓣膜因硬化和纤维化而增厚，产生瓣膜
16、狭窄、关闭不全，影响血流动力学变化，造成心功能不全；冠状动脉粥样硬化的形成导致冠脉的狭窄；心脏传导系统发生退行性变，窦房结内的起搏细胞数目减少到7880，老年人随着年龄的增长，心率呈现减慢趋势。60 岁老年人休息时的平均心率为66次/分钟，70岁时为62次/分钟，80岁时为59次/分钟。 （二）心功能,下一页,返回,第二节 循环系统,（1）心肌收缩力减弱。 （2）心率减慢。 （3）心排出量减少。 （4）心功能降低。 （三）血管 （1）动脉硬化。 （2）血压升高。 （3）易患体位性低血压。,上一页,下一页,返回,第二节 循环系统,二、老年高血压 老年高血压是指年龄大于60岁的老年人，在未使用抗高血压药物的情况下，连续三次或非同日三次以上收缩压（SBP）140mmHg（18.7kPa）和（或）舒张压（DBP） 90mmHg（12.0kPa）。老年高血压是导致老年人脑卒中、冠心病、充血性心力衰竭、肾功能衰竭和主动脉瘤发病率和死亡率升高的主要危险因素之一，已成为老年人卫生保健的一个主要问题。随着年龄的增长，高血压患病率逐年增加，60岁以上的老年人患
