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1、双氯芬酸钠利多卡因联合长效止痛剂用于肛肠病术后疼痛的临床研究莫国威 覃兴尤 陈梓杰 梁均乐（江门市新会区中医院肛肠科，江门 529100）【摘要】目的: 探讨肛肠疾病术后有效镇痛的方法。方法: 将肛肠病术后 86 例分为组（双氯芬酸钠利多卡因加长效止痛剂）56 例、组（长效止痛剂）3例。观察记录6、24、48 h 镇痛评分 (VAS)、不良反应发生情况。结果 :术后 6、24 h VAS 评分 A 组显著低于 B 组(P0.01)，48差异无统计学意义（P0.05） ，A 组不良反应明显少于 B 组(P 0.01)。结论: 双氯芬酸钠利多卡因与长效止痛剂联合应用于肛肠术后镇痛效果良好，可持续长
2、效镇痛，不良反应少，是一经济适用简便的术后多模式镇痛方法。【关键词】双氯芬酸钠利多卡因；长效止痛剂；术后疼痛；镇痛Clinical study on diclofenac sodium/lidocaine associated with long acting analgesic in treatment of anorectal post operational painMO Go-wei, TAN Xing-you,CHEN Zhi-jie,LIANG JUN-le(Department of Proctology of Xinhui Chinese-Traditional Medica
3、Hospital of Jiangmen, Jiangmen 529100,China)【Abstract】Objective:To discuss the effective analgesic means to anorectal diseases after operation. Methods:86 patients were divided into 2 groups:56 patients in group A receiwed diclofenac sodium/dolicaine associated with long acting analgesic,30 patients
4、 in group B receiwed long acting analgesic.The two groups were also observed concerning postoperative VAS scoring at 6,24 and 48h respectively,and adverse reactions. Results:VAS scores after 6h and 24h and adverse reactions in group A were significantly lower than those in group B(P0.05).Conclusion:
5、diclofenac sodium/dolicaine and long acting analgesic combination can produce long-term analgesic effects on patients after operation of hemorrhoids and fistula as well as less adverse effects，and be simple in performance and cost saving【Key words】diclofenac sodium/lidocaine; long acting analgesic;
6、post operational pain; analgesia肛肠疾病是一种常见病、多发病，对肛肠疾病的治疗，多以手术治疗为主。但术后疼痛则是困扰医患的一个棘手问题。GOLIGHER 描述肛肠病人术后排便就象“排出碎玻璃”一样疼痛，更有学者把这种疼痛描述为“天下第一痛” 。近 1 年来，我科将双氯芬酸钠利多卡因与长效止痛剂联合应用进行肛肠术后镇痛，获得较好疗效，现报道如下。1 资料与方法11 一般资料 将近 1 年住院手术病例，包括各类痔、肛瘘、肛周脓肿、肛裂等肛门疾病，分别设 A、B 组。组56 例，男 29 例，女 27 例，年龄 1671 岁，平均 42 岁；组 3例，男 15 例，女
7、 15 例，年龄 1568 岁，平均 43岁。两组性别、年龄、病程、病情等方面差异无统计学意义（0.05 ） ，具有可比性。患者近期无应用镇痛药物史，无局麻药、NSAIDS 过敏史。12 治疗方法 采用 0.25普鲁卡因局部浸润麻醉。混合痔均采用 Milligan-Morgan 术，肛瘘行切开、挂线、切除等手术，肛裂行肛裂切除加部分括约肌松解术。组于手术前 15 分钟及术后 8 小时分别肌肉注射双氯芬酸钠利多卡因 1 支，术后于创面局部封闭注射长效止痛剂（1%亚甲蓝2ml+0.75%盐酸布比卡因 5ml+0.9%生理盐水 10ml） 。组术后使用长效止痛剂，使用浓度、用量及方法同组。封闭时对肛
8、门部切口周围边缘、皮下、痔核结扎基底处、挂线结扎组织以及肛门内外括约肌点状注射。13 观察指标 术后 6 h、24 h、48 h 镇痛评分(VAS)、不良反应(伤口烧灼感、尿潴留、皮瓣水肿)发生情况。14 评定标准 疼痛效果评价采用主观评估指标中视觉模拟评分法(VAS)。临床评定以 0 分为无痛，10 分为强烈疼痛。3 分为效果良好，34 分为效果基本满意，5 分为效果差。15 统计学方法 计量资料以平均数标准差（XS）表示，计量资料用 t 检验，计数资料用 检验。P0.05为差异有统计学意义。2 结果21 两组患者术后 VAS 评分术后 6、24hVAS 评分 A 组显著低于 B 组，两者比
9、较差异具有高度统计学意义（P0.01） ，止痛效果 A 组优于 B 组，见表 1。表 1 两组患者术后 VAS 评分比较（XS）组别 6h 24h 72hA 组(n=56) 1.60.7* 0.90.6* 0.60.8B 组(n=30) 3.80.7 2.30.6 0.60.8注：与 B 组比较，*P0.01。22 两组患者不良反应发生率比较 A 组明显少于 B 组，两者比较差异具有高度统计学意义（P0.01）见表 2。表 2 两组患者出现不良反应的情况比较n(%)组别 伤口烧灼感 尿潴留 皮瓣水肿A 组(n=56) 5(8.9)* 1(1.8)* 8(14.3)*B 组(n=30) 12(4
10、0.0) 7(23.3) 13(43.3)注：与 B 组比较，*P0.01。3 讨论肛门局部神经丰富，肛管齿线以下由体神经支配，对痛觉敏感。术中组织创伤，术后创面炎性水肿、换药、排便等均可引起疼痛。术后疼痛阻碍了肛肠手术的广泛开展。术后疼痛的产生首先是手术切割导致的组织和神经的损伤，继而是组织损伤后肥大细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等释放的炎症介质，使高阈值的 A 和 C 纤维感受器发生外周敏感化，及同时释放的谷氨酸、神经激肽 A、速激肽等引起中枢敏感化的过程1 ，导致组织对正常的非伤害性刺激和阈上刺激反应增加，痛觉超敏而产生持久性疼痛2 。良好的镇痛可减轻术后疼痛，缓解术后紧张情绪，消除疼痛引起的
11、内分泌、免疫、激素分泌及相应的副作用3 。肛肠病术后镇痛方法有如下几类：使用一般镇痛药物。如口服去痛片或肌注杜冷丁等，作用时间较短，多次应用易出现消化道症状或成瘾。镇痛泵。术后需硬膜外置管，患者必须住院观察，且镇痛泵价格昂贵，尿潴留发生率也较高4 。创面局部用药。常用药物为复方亚甲蓝，也有的应用复方薄荷脑、盐酸丁卡因胶浆、双氯芬酸钠栓等。局部用药时，药物直接作用于创面，效果确切，操作简便，病人易于接收。同时局部用药术前无需特殊准备，术后无需住院观察，费用低廉。亚甲蓝具有较强的亲神经性，可直接阻滞疼痛的传导，参与糖代谢，促进丙酮酸继续氧化，改变神经末稍的酸碱平衡和膜点位，影响兴奋性和神经的传导，
12、同时有可逆性的损害神经髓质作用。其起效较慢，起效前约有 4h 的潜伏期，此间有亚甲蓝刺激的灼痛反应，损害神经约需 30d 方可恢复5 。在髓质恢复之前，局部感觉迟钝、痛觉减轻或消失，达到止痛目的6 。盐酸布比卡因属于酰胺类长效局麻药，其作用机制为通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋与传导。麻醉时间可维持 5 小时或更长时间。基本与亚甲蓝潜伏期同步，不留麻醉间隙，可消除亚甲蓝的潜伏期灼痛反应。双氯芬酸钠利多卡因其作用机制为抑制环氧化酶活性，从而阻止花生四烯酸转化为前列腺素，同时间接抑制白三稀的合成，具有给药后吸收迅速，有效血药浓度维持时间较长等优点7 。利多卡因低血药浓度有镇痛、镇静和提高痛
13、阈的作用，将双氯芬酸钠与利多卡因有机地结合，不仅能提高双氯芬酸钠在溶液中的溶解性和稳定性，充分到达治疗效果，还可有效地减少注射点疼痛，减少注射部位组织损伤，增强镇痛效果。临床实践发现，长效止痛剂创面局部用药后，疼痛还会不同程度地出现。原因可能为:（1）注射不均匀或漏注，创面未完全封闭。 （2）挂线、结扎部位及齿状线上黏膜区域封闭不彻底，受刺激后可反射性地引起肛门括约肌痉挛而加重疼痛。 （3）亚甲蓝潜伏期长短不一，个别长达 810小时，布比卡因维持时间未能完全覆盖潜伏期。本研究根据 Crile 提出的超前镇痛概念于术前 15 分钟肌肉注射双氯芬酸钠利多卡因，对伤害性感受加以阻滞，减少有害刺激传入
14、所致的外周和中枢的敏感化，抑制神经元的可塑性改变，同时可减轻亚甲蓝的潜伏期疼痛反应，以达到术后镇痛的目的。术后 8 小时肌肉注射双氯芬酸钠利多卡因可充分减少炎症介质的释放，防止“损伤-疼痛-括约肌痉挛-疼痛”恶性循环的发生。方案符合药代动力学原理，做到了外周与中枢多靶点、多模式镇痛而达到理想的镇痛效果。由于消除或减轻疼痛及括约肌痉挛，术后伤口静脉、淋巴回流通畅，皮瓣水肿发生率明显降低，常见并发症尿潴留发生率也明显降低。我科应用双氯芬酸钠利多卡因加长效止痛剂以来，未发现术后并发症发生的增加。我们认为双氯芬酸钠利多卡因联合长效止痛剂用于肛肠术后镇痛效果良好，不良反应少，是一种经济适用简便的术后多模
15、式镇痛方法，值得临床推广运用。参考文献1 TREEDE RD，MEYER RAJA SNPeripheral and centralmechanisms of cutaneous hyperalgesiaJ Prog Neurobiol，1992，38:3974212 胡兴国术后镇痛:外周和中枢敏感化及治疗对策J 国外医学麻醉与复苏册，1999，2(20):743 袁建虎，李天佐，杨洋肛肠手术后奈福泮和曲马朵患者自控静脉镇痛效果比较J 实用疼痛学杂志，2008，4(2):1101124 刘子会，崔玉芝，李西军痔瘘术后连续硬膜外注药镇痛例 中国肛肠病杂志，（）：.5 俞宝曲,孙炼.复方亚甲蓝长效止痛剂在肛周术后应用的对比观察J.中国肛肠病杂志,1999,19(11):20.6 朱春森复方亚甲蓝止痛剂用于肛门手术后止痛 江苏临床医疗杂志，（）：7 智能西药大辞典 8.0电子版双氯芬酸和利多卡因词条说明作者简介:莫国威，本科，主治医师。通信地址: 广东省江门市新会区东庆北路 7 号 5 座610，Tel:18029611239，Email：MGW7521CN.COM。
