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1、临床基本技能一、体格检查1、一般检查体温：体温的测量常用腋测法。测量前病人应安静休息30分钟，使体温计读数小于35度，擦干腋窝，将水银头放置腋窝顶部，上臂紧贴胸壁，夹紧体温计，10分钟读数。腋窝正常值3637，体温高于正常为发热，37.338为低热，38.139为中度发热，39.141为高热，41以上为超高热。测血压：血压一般选取肱动脉进行血压的测量。被检者在安静环境休息5-10分钟，脱去衣袖，手臂肘部和右心房水平同高，并稍外展，坐位时在第4肋软骨水平，卧位时在腋中线水平。血压计直立放稳，汞柱位于零点，将袖带的气带中部对着肱动脉敷于上臂，下缘距肘窝2-3厘米，袖带的松紧以能放进一个手指为适宜。
2、检查者在肘窝处触及肱动脉搏动，将听诊器胸件置于肘窝处肱动脉上，轻压胸件，与皮肤密接，然后向袖带内充气，当听诊肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20-30mmHg。缓慢放气，听到第一次声响的数值为收缩压，声音消失时数值为舒张压。2、皮肤和淋巴结检查皮肤：皮肤检查的内容包括颜色、湿度、弹性、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、水肿和毛发的分布等。在检查皮肤的颜色时注意皮肤有无苍白、发红、发绀、黄染和色素沉着等。皮肤苍白常见于贫血患者，皮肤黄染常见于黄疸患者，皮肤发绀常见于缺氧患者。皮下出血是常见体征，直径小于2mm称为瘀点，3-5mm称为紫癜，大于5mm成为瘀斑，片状出血伴皮肤隆起称为血肿。蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分
3、支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，大多分布在上腔静脉分布区域，多见于肝功能减退者，也见于妊娠的妇女等。检查方法是用钝头细物压迫蜘蛛痣的中心，其放射状小血管网消失，去除压迫后，蜘蛛痣又复出现。水肿可分为可凹性水肿和非可凹性水肿。根据严重程度分为轻、中、重三度。可表现为眼睑、下肢以致全身疏松组织的水肿，用拇指指腹轻压胫骨前皮肤，出现凹痕为可凹性水肿。毛发异常见于某些疾病状态，如体毛异常增多可见于肾上腺皮质功能亢进症等。检查皮肤弹性时常常取手背或上臂内侧的部位用拇指和食指捏起皮肤然后松开，弹性好者在松手后皱褶迅速平复，松手后皱褶久不平复为弹性下降。淋巴结：淋巴结检查部位包括颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、
4、滑车上、腹股沟等。检查左侧颌下淋巴结时，检查者用左手扶被检查者头部，使头倾向左前下方，用右手四指并拢进行触摸。检查右侧时使被检查者头倾向右前下方，用左手进行触摸。检查颈部淋巴结，颈部淋巴结以胸锁乳突肌为界，分为前后两组，应当依次检查。检查时被检查者头稍低，并偏向检查一侧，使皮肤放松，检查者四指并拢，紧贴检查部位，进行滑动触诊。检查锁骨上淋巴结，被检查者头稍向前驱，检查者双手四指并拢，左手检查右侧，右手检查左侧，由浅入深，进行滑动触诊。检查腋窝淋巴结，检查者左手握住被检查者左手，使其前臂稍外展，右手四指并拢稍弯曲，直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁，自上而下进行触摸，依次检查左侧腋窝的内壁、外壁、前
5、壁、后壁。检查右侧时，检查者用左手进行触摸。检查滑车上淋巴结，以右手托被检查者右前臂，用左手向滑车上部位由浅入深进行触摸。检查左侧时，以左手托被检查者左前臂，用右手进行触摸。检查腹股沟淋巴结时，被检查者平卧，下肢伸直，检查者四指并拢进行触摸。3、头颈部检查眼球：检查眼球六向运动时，检查者伸出右手指，置于被检者左眼球前外侧方30-40cm处，嘱被检者固定头位，注视手指，然后依次将手指移向左侧、左上和左下方，以及右侧、右上和右下方。检查结膜，用拇指按压被检者的下睑，嘱被检者向上注视，即可暴露下睑结膜。检查巩膜时，注意观察巩膜有无黄染，检查者用拇指轻轻向上压住上睑，嘱被检者向下看，观察上方的巩膜；再
6、以拇指按压下睑，嘱被检者向上看，即可观察下方的巩膜。检查角膜时，注意角膜的透明度，有无溃疡、瘢痕、老年环和K-F环（Kayser-Fleischer环、凯泽弗莱舍二氏环或角膜色素环，是肝豆状核变性的重要特征）。瞳孔的检查包括瞳孔的大小、形状，两侧是否对称，然后检查瞳孔的对光反射、集合反射。检查对光反射时，嘱被检者向前看，检查者将手电筒的光线自侧方迅速照射被检者的眼睛，可以看到瞳孔收缩，这是瞳孔直接对光反射。让被检者用手放在鼻梁上挡住光线，用手电筒重复照射眼睛，观察对侧瞳孔有无收缩，为瞳孔间接对光反射，然后进行对侧瞳孔的检查。检查集合反射时，嘱被检者注视检查者1米外的手指，然后将手指逐渐移动到被
7、检者的眼前，观察两眼球的内距和瞳孔缩小情况。外耳：检查外耳，有无耳廓畸形，痛风结节，耳廓红肿等。检查外耳道有无红肿、溢液，有无牵拉痛。乳突压痛常见于化脓性中耳炎或乳突炎。鼻：检查鼻道是否通畅，有无出血和特殊分泌物；检查鼻中膈有无偏曲，穿孔。穿孔常见于感染、肿瘤。鼻窦的检查顺序为额窦、筛窦和上颌窦，鼻窦压痛常见于各种鼻窦炎。口腔：检查口腔，注意口唇有无苍白、发绀、疱疹，注意粘膜有无出血等。牙齿有无龋齿、残根和义齿等，牙龈有无水肿及溢脓，伸舌是否偏斜、振颤。检查咽部和扁桃体时，嘱被检者发出“啊”的声音，并用压舌板按压舌前2/3以充分暴露。颈部：颈部血管检查包括颈动脉和颈静脉的检查，注意颈动脉异常搏
8、动，正常颈动脉搏动不明显。检查颈静脉时，可以让患者取半坐位，30-40，观察颈静脉有无充盈或怒张。甲状腺侧叶：前面触诊。一手拇指施压与一侧甲状软骨将气管推向对侧，另一手食指、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。后面触诊。一手食指、中指施压与一侧甲状软骨将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食指、中指在其前缘触诊甲状腺，配合吞咽动作，重复检查，用同样方法检查另一侧甲状腺。甲状腺峡部：检查者站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用食指，从胸骨上切迹向上触摸。注意甲状腺的大小、硬度、有无压痛、结
9、节和震颤。检查振颤时用食指和中指轻轻感触，检查血管杂音时用听诊器听取。气管：检查气管时，将右手食指、环指分别放在两侧的胸锁关节上，用中指置于气管正中，并向下移动，观察气管是否居中，也可以食指中指分别触压气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，观察气管的位置是否有偏移。4、胸廓和肺脏检查胸部是指颈部以下和腹部以上的部分，检查应在温暖和光线充足的环境中进行，尽可能暴露全部胸部，可以采取坐位或卧位，视、触、扣、听的顺序检查。在进行胸部检查前，首先要了解胸部的体表标志，从体表可以见到或触到，锁骨、胸骨、肋骨、脊柱和肩胛骨等。锁骨上方的凹陷为锁骨上窝，胸骨上方的凹陷为胸骨上窝，胸骨柄和胸骨体的连接处向前突出，形
10、成胸骨角，又称Louis角。胸骨角两侧分别和左右第二肋骨相连，是计数肋骨和肋间隙的重要标志。上肢内侧与胸壁相连的凹陷为腋窝。在被检者直立位，双上肢自然下垂时，两侧肩胛下角的连线一般通过第八胸椎，第七或第八后肋。第七颈椎是计数锥体的重要标志，检查时让被检者低头，沿颈椎从上而下触摸，所触到的最突出的锥体即为第七颈椎。（胸部体表标志见P168）为了准确标记和记录胸廓内脏的正常体表投影以及异常体征，在胸廓上人为的进行划线，通过胸骨正中的垂直线为前正中线，通过锁骨的胸骨端与锁骨的肩峰端之间中点，与前正中线平行的直线为锁骨中线，锁骨中线与前正中线的距离是心脏大小测量的重要参照。通过腋窝前皱壁和腋窝后皱壁沿
11、侧胸壁向下的垂直线分别为腋前线和腋后线。自腋窝顶端与腋前线和腋后线之间向下的垂直线为腋中线。通过肩胛下角的垂直线为肩胛下角线或肩胛线。通过椎骨棘突的垂直线为后中正线。（垂直线标志见P168）胸部视诊包括胸廓外形和呼吸运动两个方面。检查胸廓外形时注意胸廓横径和前后径的比例，在正常人该比例约为1.5:1，还要注意两侧胸廓是否对称。检查呼吸运动时，依次观察呼吸方式深度、频率、节律、吸气和呼气的比例及两侧呼吸运动是否对称。胸部触诊包括胸廓扩张度、语音振颤和胸膜摩擦感的触诊。在触诊胸廓扩张度时，将双手分别放在被检者胸廓下面的前侧部，使两拇指沿两侧肋下缘在前正中线上接触，嘱被检者进行深呼吸，通过观察拇指的
12、运动幅度及手掌的感觉，了解两侧呼吸运动是否一致。检查语音振颤时，可半握拳或伸直手掌，用手掌的尺侧缘即小鱼际轻放在被检者的胸壁上，嘱被检者用低音调拉长声音发出“yi”的声音。自上而下，左右交叉的进行对比，包括双手和单手检查的方法。注意语音振颤有无增强或减弱以及两侧是否对称。胸膜摩擦感的触诊方法为检查者用手掌轻贴被检者胸廓的下前侧胸壁，嘱被检者深吸气，同时进行触诊。叩诊分为间接叩诊法和直接叩诊法。进行间接叩诊时，检查者用一手中指的第一二指节作为叩诊板，轻轻而严密的贴放在被检部位上，用另只手的中指指端作为叩诊锤，快速垂直的叩击板指的第二指节前端，叩击后迅速离开。叩诊时应以腕关节活动为主，叩击的力度要
13、均等，节奏要适当，一般一个部位叩诊两次。间接叩诊法是最常用的叩诊方法。直接叩诊法为用手指掌面直接拍击被检者部位，适用于检查病变部位广泛者。胸部叩诊包括对比叩诊、定界叩诊以及肺底移动度的检查。对比叩诊时，应从第一肋间开始沿肋间隙逐一进行检查，要做到从上而下，左右对比，内外对比，上下对比。在检查前胸壁和侧胸壁时，板指要平行肋间，并注意避开心脏和肝脏。进行背部叩诊时，在肩胛间区时，板指应平行于后正中线，在肩胛下角以下，平行于肋间。注意避开肩胛骨，然后进行定界叩诊。在锁骨中线上检查右肺下界时，当叩诊音由清音变为浊音时，为肝上界，当叩诊音由浊音变为实音时，为肺下界，左右肺下界的叩诊还应分别沿腋中线、肩胛
14、下角线进行。正常人的肺下界一般在锁骨中线、腋中线和肩胛下角线分别位于第6、8和10肋间。在进行肺底移动度的叩诊时，应先确定肩胛下角线上的肺下界，令被检者深吸气后屏气，沿肩胛下角线扣出肺下界并标记，然后再令被检者深呼气后屏气，叩出肺下界，并标记，测量两者之间的距离即为肺底移动度，正常为6-8cm。（肺上界叩诊见P170）胸部听诊包括呼吸音、附加音、耳语音和胸膜摩擦音等。胸部听诊时，嘱患者进行深而缓慢的呼吸，从第一肋间开始，逐个肋间一次进行听诊，两侧对比检查，避开心脏，听诊呼吸音，并注意有无啰音和胸膜摩擦音。支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音。乳房检查，视诊时注
15、意两侧乳房是否对称，表面皮肤有无发红溃疡，有无乳头内缩和皮肤回缩等。触诊检查时，手指和手掌平放在乳房上，以指腹施压，旋转或滑动进行触诊，从外上象限开始。检查左侧乳房时，沿顺时针方向分别触诊四个象限，检查右侧乳房时沿逆时针方向分别触诊，最后触诊乳头。检查乳房的硬度和弹性有无压痛和包块，发现包块时注意其部位、大小、外形、硬度和活动度及有无压痛等。5、心脏检查在进行心脏查体时，被检者可采取坐位或仰卧位，充分暴露前胸，面对光线，注意保持身体不要倾斜，以免使心脏的位置发生变化。心脏视诊包括心前区有无隆起，心尖搏动和心前区的异常搏动。在视诊心尖搏动时，检查者应站在被检者的右侧，双眼与胸廓同高，观察心前区有
16、无隆起，然后顺切线位观察心尖搏动的位置和范围，最后观察心前区和其他部位有无搏动。 心脏触诊包括心尖搏动、心前区的异常搏动、震颤和心包摩擦感的检查。触诊心尖搏动时，先将手掌平放在患者乳头的下方感触心尖搏动，然后用食指和中指指尖准确触诊心尖搏动最强点的位置和范围。触诊震颤时用手掌的小鱼际紧贴在心前区的不同部位进行触诊，注意不要用力的将手掌按压在胸壁上，如果触及到振颤要注意振颤的部位以及时相。振颤的时相可以通过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏动来确定，在心尖搏动时冲击手掌或颈动脉搏动后出现的为收缩期振颤，而在之前出现的为舒张期振颤。心包摩擦感应在胸骨左缘第四肋间进行触诊。 心脏叩诊包括心界叩诊和锁骨中线测量。心脏叩诊主要是确定心脏的大小和形态。在叩诊心界时，如被检者为卧位，则检查者的板指与心缘垂直，从心尖搏动的最强点所在肋间的外侧2cm开始叩诊，板指每次移动距离不要超过1 cm，当叩诊音由清音变为浊音时作标记，为心脏的相对浊音界。注意叩诊力度
