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1、抗菌药物临床应用管理及多重耐药菌感染预防与控制,华中科技大学同济医学院附属协和医院 邓 敏 湖北省医院感染QQ群2：147057580,2011年2月13日-14日全国医疗管理工作会议在北京召开 。 针对抗菌药物滥用问题，卫生部将从2011开始在全国开展“抗菌药物应用专项治理行动” ，为期3年。,抗菌药物临床应用专项整治启动,整治目标,进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用有效遏制细菌耐药； 针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决； 完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效管理机制，促进抗菌药物临床合
2、理应用能力和管理水平持续改进。,活动范围,全国各级各类医疗机构 重点是二级以上 公立医院,重点内容,明确抗菌药物临床应用管理责任制 医疗机构负责人是抗菌药物临床应用第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入议事日程，明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。,重点内容,开展抗菌药物临床应用基本情况调查 医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗
3、菌药物处方比例,经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,非限制使用,与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。,限制使用,1.具有明显或严重不良反应 2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物 3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的； 4.药品价格昂贵的抗菌药物,特殊使用,实行抗菌药物分级管理制度 (抗菌药物管理目录由卫生部另行制定),重点内容,严格医师和药师资质管理 二级以上医院对本机构医师和药师进行
4、抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，经考核合格的授予相应的处方权和调剂资格； 其他医疗机构执业医师、药师由设区的市级卫生行政部门组织相关培训、考核，经考核合格的，授予抗菌药物处方权或调剂资格,重点内容,重点内容,（一）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、中国国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件； （二）抗菌药物临床使用及管理制度； （三）抗菌药物临床应用指导原则； （四）细菌耐药与抗菌药物相互作用； （五）抗菌药物不良反应的防治。,严格医师和药师资质管理 对不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定 中级以上专业技术职务任职资格
5、-限制使用级 高级专业技术职务任职资格-特殊使用级 临床使用特殊使用级抗菌药物,紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，处方量限于1天 医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例,重点内容,加强抗菌药物购用管理（严格控制品种品规） 三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种 二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种,重点内容,重点内容,同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种； 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规
6、，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。,卫生部：品种遴选总原则,三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种 同一通用名称，注射剂型和口服剂型各不超过2种 处方组成类同的复方制剂1-2种,临床需要，质量优先，价格合理: 清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差的品种,卫生部：各类抗菌药物品规限制,遴选药物范围不包括： 抗结核药（如：链霉素） 抗病毒药 抗寄生虫药 中成药（黄连素） 外用药（滴眼剂、栓剂 、外用乳膏剂、阴道泡腾片/软胶囊等）,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以
7、下 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时,重点内容,重点内容,加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 微生物学检查：二级以上医院要设置感染性疾病科和临床微生物室，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率应不低于30%。,重点内容,落实抗菌药物处方点评制度 组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。（重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例）,重点内容,对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药
8、物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为绩效考核重要依据。 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。,建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系,重点内容,进一步加强抗菌药物临床应用专项整治,2012年4月24日，卫生部以卫生部令形式出台了抗菌药物临床应用管理办法。 抗菌药物临床应用管理办法已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自2012年8月1日起施行。 2012年5月15日，卫生部召开专项工作视频会，,抗菌药物临床应用管理
9、办法（略）,医疗机构应当严格执行处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家处方集等相关规定及技术规范， 加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。,抗菌药物临床应用管理办法（略）,医疗机构应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构， 并于每次调整后15个工作日内向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。 调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。,近年来，由于抗菌药物泛用、滥用 医院耐药菌，尤其是MDROs不断增多 已渐成为医院感染的重要病原菌 临床医务人员对传染途径、控制措施的认识也渐提高 但对所有的医院都面临着耐药菌传播 控制耐药菌感染，手卫生是关
10、键 已引进世界各国各级医院医务人员高度关注与重视,多重耐药菌感染与控制,今天不采取行动 明天就无药可用,为什么要关注 多重耐药菌感染 （MDROs）？,细菌耐药日益严重,“目前抗菌药物失去作用的速度比科学家发现新抗菌药物的速度差不多。”,何为多重耐药菌？,多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism, MDROs） 主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌,常见多重耐药菌 multidrug-resistant organisms,MDROs,MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRE 耐万古霉素的肠球菌 ESBLs产超广谱内酰胺酶 MDR-GNB多重
11、耐药革兰阴性杆菌,国内外多重耐药菌（MDROs） 感染的现状,1961年，英国首次报道了MRSA。 美国Reacher等对血液中分离出的金黄色葡萄球菌进行了连续9年监测 结果发现MRSA显著增加，从90年的1.7%上升至98年34%。,国外MRSA感染现状,国外MRSA感染的现状,美国NNIS报告2003年分离的MRSA较98-02年上升了11%， ICU：金黄色葡萄球菌对甲氧西林的耐药率：90年代中期：30%-40% 2002年：57% 2003年，NNIS系统监测ICU患者MRSA检出率为59.5% 1996年日本报道第一株对万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（VISA） 2002年美国CDC确
12、证了世界第一例真正VRSA,Fluoroquinolone use and Resistance in Gram neg rods 77 ICUs, USA,Neuhauser JAMA 2003;289:885-888.,MRSA,Non-ICU Patients ICU Patients,Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset Infections in USA,Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,金黄色葡萄
13、球菌中MRSA的比例 欧洲1990-1991 (43家医院, 7354 菌株),Voss ICAAC anaheim 1992 Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994,国外VRE感染的现状,1986年，质粒介导的VRE在欧洲首先被检测到，此后有过大量报道，以美国最为多见。 美国2004年对670家医院的耐药监测显示VER位于医院耐药菌第二位 2005年VRE发生率约为28% 由28个国家700个临床微生物实验室参加的欧洲EARSS监测资料（1999-2002年）显示耐万古霉素粪肠球菌为70%，屎肠球菌为37%,VRE,Non-ICU Patients ICU
14、Patients,Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset Infections in USA,Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,ESBLs耐药现状,ESBLs是1982年在英格兰首先被发现，随之在世界各地不断有新的ESBLs被检出。 美国有关资料显示10%-40%的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌表达ESBLs。 2001年，在美国北卡罗来纳州首次报道了产KPC酶的肺炎克雷伯菌，该酶可水解包括碳青酶烯类抗菌药物在内的所
15、有-内酰胺类抗菌药物，但对头孢他啶和状孢西丁相对较弱。,MDR-AB耐药现状,1991年美国首例报道对碳青霉烯类抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌（CRAB），研究显示碳青霉烯酶和膜耐药是耐碳青霉烯类的重要机制 对碳青霉烯类抗菌药物耐药，意味着其对现有的常用广谱抗菌药物均耐药，即泛耐药株（PDRA）。 由PDRA引起的感染，常常无药可用，病死率高，而高毒性的黏菌素或多黏菌素可能是最后无奈的选择。,我国细菌药现状（2006-2007）,临床分离细菌耐药严重，耐药率高。 MRSA和MRSE的检出率分别为56.1%和81.0% 对青霉素不敏感的肺炎链球菌比例为7.8% 已出现对万古、替考拉宁耐药的粪肠和屎肠
16、球菌 大肠埃希、肠杆菌属对大多数被测药物耐药率在40%以上，其中大肠埃希菌对喹诺酮药物的耐药率达到70% 非发酵菌对抗菌药物耐药率上升至20%-40%,Mohnarin ESBLs及MRSA阳性检出率 (06-07年,全国84所医院),全国医院感染监测网,我 国 细 菌 耐 药 现 状,汪复等细菌耐药性研究： 临床分离菌株共36001株，其中革兰氏阳性菌占34.3%，革兰氏阴性菌占65.7%，金黄色葡萄菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药菌株平均为58%和77% 大肠埃希菌、克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）中产ESBLs株平均为55%和45% 葡萄球菌属中甲氧西林耐药株对内酰胺类抗菌药物和其他抗菌药物的耐药率显著高于甲氧西林敏感株，但仍有60%-80%的菌株对磷霉素、复方磺胺甲噁唑或利福平敏感,铜绿假单胞对亚胺培南、美罗培南耐药率分别为36%和28.5% 不动杆菌属对两者的耐药率分别为35%和40%，不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐
