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1、2019/10/3,1,早产儿管理,张 伟,背景,早产儿的发生率：5-10% 早产儿的死亡率：12.7-20.8% 早产是新生儿发病、死亡及远期致残的主要因素之一 提高生存率和远期生活质量,2019/10/3,2,定义,早产儿：GA37w出生的新生儿 - 晚期早产儿：34wGA36+6w - 超未成熟儿：GA28w 低出生体重儿：BW2500g的新生儿 - 极低出生体重儿：1000gBW1500g - 超低出生体重儿：BW1000g,2019/10/3,3,早产儿的特点,未成熟性，不能适应宫外生活 易发生多种并发症 早产儿生理和病理的特殊性要求出生应及时得到专业的监护、治疗和护理,2019/1
2、0/3,4,早产儿管理中常见的问题,早产儿产前及产时处理 早产儿保暖 早产儿呼吸管理 早产儿脑损伤 早产儿营养及喂养 早产儿感染 早产儿高胆红素血症,2019/10/3,5,一、产前及产时处理,可能发生早产者，新生儿医师要尽早参与 了解病史： - 孕母及胎儿情况 - 早产的可能原因 - 有否促胎肺成熟的措施 严密观察、评估胎儿状态： - 胎心变化及肺成熟度 积极复苏： - 窒息发生率较高，对窒息儿出生时要积极复苏（提倡空气复苏）,2019/10/3,6,二、保暖,保暖是复苏成功的基本条件，低体温导致复苏无效 早产儿产热少、散热多，体温调节中枢不成熟，易发生寒冷损伤 低氧血症、低血糖、酸中毒、呼
3、吸暂停、肺动脉高压、颅内出血、,2019/10/3,7,产房温度：2728 新生儿保暖：出生后迅速将全身擦干，置于棉毯，尽量不让患儿裸露，复苏处理后尽快置于预热的暖箱中,2019/10/3,8,保暖措施,不同出生体重早产儿适中温度（暖箱）,2019/10/3,9,超低出生体重儿暖箱温度和湿度,2019/10/3,10,胎龄和出生体重越低，暖箱相对湿度要求越高,三、呼吸管理,肺发育不成熟 呼吸窘迫综合症（NRDS） 呼吸暂停 感染性肺炎 肺出血 机械通气相关性肺损伤,2019/10/3,11,3.1吸氧,方式：头罩、鼻导管、箱内吸氧 指征：吸室内空气时TcSO2低于85%87%并有呼吸困难者 氧
4、浓度：早产儿吸氧必须监测TcSO2，根据TcSO2或血气分析调整、控制FiO2 。TcSO2 维持在88%93%左右即可,不宜高于95%,2019/10/3,12,3.2呼吸暂停的防治,呼吸停止时间20s，伴有心率减慢100bpm或出现青紫、血氧饱和度下降、肌张力低下 原发性呼吸暂停（早产儿多见） - 脑干呼吸中枢不成熟 - GA越小发生率越高 继发性呼吸暂停 - 颅内病变、气道阻塞、感染、反流、寒冷损伤、喂养不耐受、NEC、PDA、贫血、电解质紊乱,2019/10/3,13,加强监护：仪器监护、医护密切观察 摆正体位：避免颈部过度屈曲或伸展 避免诱因：呼吸道阻塞、咽部刺激、反流 刺激呼吸：托
5、背、弹足底，出现青紫需气囊加压给氧 药物:负荷量氨茶碱4-6mg/kg静滴，12h后维持量每次2mg/kg,每天2-3次，疗程5-7 d 吸氧、保暖、积极治疗原发病、nCPAP、机械通气,2019/10/3,14,防治措施,3.3肺表面活性物质（PS）的应用,适应症：诊断或疑诊NRDS者早期予PS治疗 时机：早期给药（出现呼吸困难、呻吟） 剂量：每次100mg/kg，重症病例加大剂量和（或）重复给药 预防给药：GA28w和（或）BW1000g，剂量100mg/kg 对轻度和早期NRDS可采用INSURE策略（插管 滴入PS 拔管nCPAP）,2019/10/3,15,四、早产儿脑损伤,缺氧缺血
6、性脑损伤 颅内出血：脑室周-脑室内出血 脑白质损伤：脑室周白质软化,2019/10/3,16,4.1脑室周-脑室内出血（PVH-IVH）,国内报道PVH-IVH发生率40-70% 表现：缺乏特异性表现 诊断：生后3-5d行颅脑超声检查，14d、30d复查，必要时颅脑CT 防治： - 维持内环境稳定（血压、血气、） - 避免输液过多过快、渗透压过高 - 减少操作、移动，保持安静 - 生后常规予维生素K1 1mg肌注或者静滴1次 - 有惊厥时予苯巴比妥,2019/10/3,17,4.2脑室周白质软化（PVL）,多发生在极低或超低出生体重儿 与早产、缺氧缺血、机械通气、低血压、感染等因素有关 防治：
7、 - 尚无特殊治疗手段，预防为主（内环境稳定、减少血流波动） - 常规颅脑超声检查，4w后复查，必要时行CT、MRI - 定期随访颅脑影像检查及神经行为测定 - 早期康复，减少后遗症,2019/10/3,18,五、营养及喂养,目的：争取到达宫内生长速度，但不损伤其不完善的消化及排泄功能 能量需求： - 静息能量消耗（GA34w为50-60kcal/kg.d） - 生后第1天30kcal/kg.d,逐渐增加至130135kcal/kg.d,2019/10/3,19,5.1肠内营养,喂养途径及方法： - 经口喂养： GA34w，吸吮、吞咽功能较好的早产儿 - 胃管喂养：间歇胃管法和持续胃管法 -
8、十二指肠喂养：胃潴留较明显和频繁胃食道反流 乳类选择：母乳（母乳强化剂）、早产儿配方奶 胃食管反流处理： - 体位：喂奶后竖抱一会，头高脚低（30度）右侧卧位 - 药物：吗丁啉、小剂量红霉素,2019/10/3,20,不同体重新生儿管伺奶量及添加速度,2019/10/3,21,微量喂养,目的：促进胃肠成熟（非营养性喂养） 适应症：无肠道喂养禁忌症（畸形、NEC、窒息），但存在胃肠功能不良的早产儿（GA32w、1500g BW1500g） 应用方法： - 生后24h内（有严重窒息者适当延迟肠道内喂养） - 胃管喂养 - 10-20ml/kg.d（母乳/配方奶/稀释配方奶） - 5-10天维持不变
9、,2019/10/3,22,5.2肠外营养,适应症： - 经胃肠道摄入不能达到所需总热量的70% - 预计3天内不能经肠道内喂养 支持途径： - 外周静脉 - 脐静脉置管 - 经外周静脉进入中心静脉 - 经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉 热卡：60-80kcal/kg.d,2019/10/3,23,液体平衡,2019/10/3,24,根据不同临床条件调整（光疗、暖箱、呼吸肌、心肺功能、各项监测结果）,5.3早产儿3阶段营养方案,过渡阶段： - 出生后10天，随疾病情况变化 - 维持营养和代谢平衡，满足静息消耗 - 非营养性吮吸 稳定生长阶段： - 临床情况稳定的早产儿 - 达到宫内生长
10、速率， - 每增加1g体重需要2.5kcal能量 出院后阶段： - 追赶生长,2019/10/3,25,六、感染,免疫功能不完善，易发生各种感染 处于易感环境，院内感染发生率高 缺乏特异性症状及体征 进展迅速、病情凶险（SIRS、MODS、感染性休克）,2019/10/3,26,感染的防治,预防为主： - 严格遵守消毒隔离制度 - 尽可能减少接触患儿，减少侵袭性操作 - 每次检查患儿或操作前，必须认真洗手 - 监护治疗仪器(监护仪、呼吸机、保暖箱等)严格消毒 早期诊断： - 密切观察 - 可疑病例完善检查（血常规、CRP、PCT、细菌培养） - 感染者要尽可能获得病原学资料,2019/10/3
11、,27,感染的防治,治疗： - 根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物 - 支持治疗（IVIG、血浆） - 超未成熟儿、极低出生体重儿静滴IVIG预防感染,2019/10/3,28,七、早产儿黄疸,胆红素代谢能力差、血清白蛋白低、血脑屏障未成熟、窒息、感染 较低胆红素水平下发生胆红素脑病 胆红素脑病缺乏特异性临床表现,2019/10/3,29,处理：根据2001年新生儿黄疸干预推荐方案积极防治早期黄疸 胆汁淤积综合征：生后3-4w开始出现直接胆红素升高 - 尽可能早期肠内喂养 - 减少肠道外营养的量和时间 - 防治感染,2019/10/3,30,八、其他,PDA：限制液体（80-100ml/kg
12、.d） 合并心功能不全者予布洛芬（首剂10mg/kg，2、3剂5mg/kg）静滴或口服 外科结扎 NEC：禁食、胃肠减压，胃中有潴留(可从胃管抽取量大于前一次入量1 /3)则不加量或降至前一次量 防治感染（头孢三代） 改善微循环 外科治疗,2019/10/3,31,八、其他,听力筛查：生后3d、30d常规耳声发射筛查，如筛查未通过需做脑干诱发电位检查 ROP：积极预防：合理用氧 早期诊断：常规筛查（BW2000g的早产儿不论不是否用过氧，都应筛查 ），筛查时机：生后4-6w或校正胎龄32w 早期治疗：、期随访观察为主，期早期治疗,2019/10/3,32,九、积极护理,环境舒适:灯光柔和,在保暖箱上盖深颜色的小被单,减少声光线刺激 减少不良刺激:尽量减少不必要的操作,必需的操作尽量集中在一起进行 消毒隔离、无菌操作 仔细观察、严密监护 发育护理措施:肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉刺激等，促进发育,减少后遗症发生率,2019/10/3,33,感谢您的聆听 thanks for your attentions,2019/10/3,34,
