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1、医疗安全管理与医疗风险防范,天水市第一人民医院 马致祥,2019/10/3,我们的病人治疗安全?,手术部位错误屡有发生 手术麻醉死亡事件经常出现（三甲医院/5000） 误诊误治普遍存在 过度医疗难以杜绝 护理安全形势不容乐观 医护人员短缺病人在治疗的隐患 医疗环境伤害等 医疗纠纷容易增多,2019/10/3,医疗质量安全形势分析,卫生部重大医疗过失和医疗事故报告系统收集2002年9月2009年6月间26个省、自治区、直辖市上报的12196例重大医疗过失行为和医疗事故数据： 各地报告例数逐年上升。 上报的12196例重大医疗过失行为和医疗事故中，5208例申请进行了鉴定。 其中3727例鉴定为事
2、故（占总数的30.76%），事故鉴定率为71.56%。 其中，三级和四级事故比例较高，两者共占66%。,2019/10/3,医疗事故原因分析合计占70%,2019/10/3,惊人数字,全球每年的乙肝患者约32%是由于不安全注射所引起的； 每年医院感染的死亡人数都在大幅度的上升，仅美国就以每年20%的速度在递增。 耐药菌的感染60%70%是由于不合理利用抗生素引起的。 使用没有经过消毒或注射器重复利用仍有相当比例。 世界上约有140万人在医院受到感染。 发达国家每10名患者在医院的治疗中就有1名受到伤害。 发达国家麻醉死亡率讲到1020万分之一，但我国麻醉死亡率和发达国家之间仍有较大的差距。三甲
3、医院麻醉死亡率标准5000分之一，具体死亡率无法统计，显露出来的医疗伤害不到12%。,2019/10/3,我国10起医疗事故中就有可能是医疗伤害引起的。 发达国家中至少有50%的医疗设备不能正常使用或只有部分使用；中西部地区医院患者受伤害的比例可能更高； 在美国发生医疗死亡事故的数字相当于每天有一家喷气式飞机坠落死亡的人数。,惊人数字,2019/10/3,美国医学研究所调研，医护人员在医疗中常犯的错误：,技术方面占35% 忽略必要信息占16% 不小心占11% 没有依据规则占9% 缺乏相关知识占1% 在医院里最常见的错误是在药物治疗、手术治疗的过程中,医疗中常犯的错误,2019/10/3,在全球
4、各地，每年施行的大手术约有2.34亿例。这相当于每25人中约有1人接受手术，每年有6300万人通过手术治疗外伤，1000万人通过手术治疗妊娠相关的并发症；3100多万人通过手术治疗癌症。 手术后并发症可导致3%25%，意味着每年至少有700万患者可能遭受手术并发症，而其中一半是可以预防的。 大手术后的死亡率是0.4%10%之间不等，据此评估，每年至少有100万患者在手术过程中或手术后死亡。 在全球范围内，世界各地大多数外科干预没有记录，衡量外科治疗，对促进手术安全，预防疾病和改进治疗至关重要。 在发达国家中，影响医院患者的所有有害事件（如交流不当、用错药及技术错误等）几乎半数都与服务有关。证据
5、表明，如果遵守治疗规范并使用核对表之类的安全流程，这类事件至少有一半是可以预防的。,事实,2019/10/3,事实,在发展中国家的环境下，外科治疗已被证明具有明显的成本效益。确保治疗安全，只会提高其疗效。 在某些地区（撒哈拉以南非洲地区），与麻醉有关的死亡率仍居高不下，每150名接受麻醉的患者中就有1人死亡。 采取简单步骤即可降低并发症发生率。如改进在切皮之前使用抗生素的时间及选择，可降低外科手术部位感染率达50%。 世卫组织已制定了适用于各国卫生情况的手术安全指导原则和手术安全核对表。(包括在切开皮肤之前使用抗生素，使正确的病人在正确的部位实施正确的手术。患者获得标准外科治疗的可能性加倍。）
6、 目前WHO正在与200多个卫生部、国家和国际医学协会以及专业组织合作开展“加强手术管理、确保手术安全”的行动，以期减少外科治疗中死亡人数和并发症。,2019/10/3,冰山一角,2019/10/3,医疗安全,医疗安全是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。 医疗安全不仅是业务、工作概念，更是依法执业、依法行政的卫生法制概念，必须从新的高度、新的视角去认识，对医疗安全的认识应高于对一般医疗质量的认识。,2019/10/3,医疗安全的核心,医疗安全的核心是医疗质量、医疗效果，二者是因果关系，医疗安全直接影响社会和经济效益。 不安
7、全医疗会导致患者病程延长，和治疗方法不当等结果，不仅增加医疗成本和经济负担，有时还导致医疗事故引发纠纷，影响医院的社会信誉和形象。,2019/10/3,医疗质量与安全的辩证关系,医疗质量是医院生存和发展的根本。 优质服务是医疗质量的基础。 医疗安全是医疗质量的保障、前提和最基本的要求集中表现，也是医疗管理水平和服务水平的集中表现。安全是最大的效益，没有医疗安全就谈不上医疗服务和医疗质量。 医疗安全、质量和服务的提高是医疗机构发展的根本动力。,2019/10/3,影响医疗安全的主要因素,一、医源性因素 医务人员的言行不当给病人造成的不安全感和不安全结果。 医务人员责任心不强而发生差错事故。不仅直
8、接构成不安全，而且后果较大。 医务人员因职业道德、思想作风、工作作风影像医疗安全，起到了较大的作用，有时起决定作用。（过度医疗及告知不足）,2019/10/3,影响医疗安全的主要因素,二、医疗技术因素 医务人员技术水平低、经验不足或协作不好而对病人安全构成的威胁。 由于技术原因而造成的误诊、误治的范例较少，技术水平是一个很大的潜在不安全因素，当开展一项新的技术时，这个因素所起的作用更加显著。对病情风险评估和对诊疗措施风险程度的把握不够。,2019/10/3,影响医疗安全的主要因素,三、药源性因素 用药不当、药物配伍不当或无效用药都有可能给患者带来危害、形成药源性疾病，造成病人不安全的后果，有时
9、还可能对下一代产生不良影响。 四、院内因素 院内感染、环境污染、食物污染、射线损伤等均属于直接影像医疗安全的因素。,2019/10/3,五、设备器材的因素 医疗设备器材品种不全、性能不良、规格不符或不配套、供应数量不足不及时、质量不好、均会降低技术能力、影像技术效果、有时直接危害病人的身体，形成医疗不安全因素。,影响医疗安全的主要因素,2019/10/3,影响医疗安全的主要因素,六、组织管理因素 院内技术松散、管理约束机制不健全、要求不严格、工作责任心不强、思想觉悟低、规章制度不落实、业务技术素质不高、设备物资管理不善、院内感染控制措施不到位，都有可能成为影响医疗安全的组织管理因素。,2019
10、/10/3,管理与医疗风险防范,严格自律、依法执业、认真执行医疗质量管理核心制度，任何医疗决策应基于客观可靠的临床科学依据，应具合法性、正当性、规范性、必要性、合理性、安全性。 认真履行各种法定义务、约定义务、默认义务和附随义务、尊重患者的基本权利。 提高“人性化”医疗服务的综合质量，良好的专业技术、技能是基石，构建相互尊重和理解、相互信任和约束、公正及和谐的医患关系。,2019/10/3,医院管理评价指南,院长是医院医疗质量管理第一责任人；职能部门应行使指导、检查、考核、评价和监督的职能；科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作；医疗质量管理实行责任追究制。 认真执行医疗质量管理核心制度：1首
11、诊负责、2三级医师查房、3疑难病例讨论、4术前讨论、5死亡病例讨论、6会诊、7危重患者抢救、8手术分级管理、9分级护理、10查对、11病历书写规范与管理、12交接班、13临床用血审核、14医疗技术准入、15手术安全核查等制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。,2019/10/3,各核心制度的基本内涵,一、首诊负责制： (一)病人首先接诊的医师和科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师必须对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历，对急、危、重症患者如需检查、住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。,2019/10/3,一、首诊负责制,(二)对已接诊的病人，确不
12、属于首诊科室诊治的而需要会诊及转诊时，若属危重病人首诊医师应及时抢救病人，同时向上级医师汇报，不得以任何借口或方式推诿病人。若为门诊病情较平稳病人，应在门诊病历中书写初步诊断后请有关科室会诊，并向病人讲明原因，指导就医路线；如为重症或行动不便的病人可请会诊医师到诊室进行会诊。被邀请会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度，会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。,2019/10/3,一、首诊负责制,（三)首诊医师请其他科室会诊原则上必须先经本科室主治医师以上医师查看并同意，被邀请科室须安排主治医师以上人员会诊。 (四)两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍
13、不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。,2019/10/3,一、首诊负责制,(五)多发伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管前，除首诊科室负责诊治外，所有科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做好病历记录。,（六）首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号与交费手续，不得因强调挂号与交费手续延误抢救时机。,2019/10/3,一、首诊负责制,（七）首诊医师抢救急、危、重症病人，在病情未稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由上级医师亲自查看病情，决定可
14、否转院，对需转院且病情允许转院者，对病情记录、途中注意事项、护送等均应作好交代和妥善安排。 （八）首诊医生应对病人的去向进行登记备查。 （九）凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究当事人及科室负责人责任。,2019/10/3,二、分级护理制度：,根据患者病情实行不同级别护理的制度。护理分级主要包括： 特级护理、一级护理、二级护理、三级护理,2019/10/3,三、疑难病例讨论制度,(一)凡遇入院1周内确诊困难或疗效不佳的病例应进行疑难病例讨论。 (二)讨论由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集科内或疾病相关专科人员、临床药师（必须五人以上）参加，认真进行讨论
15、，尽早明确诊断，提出治疗方案。 (三)主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备；,2019/10/3,三、疑难病例讨论制度,(四)讨论中主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本及病历中。记录内容包括： 1）讨论日期、地点，主持人、参加者姓名、职务(职称)； 2）病人姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院时间、病情简介、诊治难点；参加人员发言纪要，记录者签名，主持人总结并审签 每一份疑难病例讨论均须记录于科室台账疑难病例讨论本（应保存原始手稿）。,2019/10/3,四、会诊制度,患者住院1周仍诊断不明及需要他科、他人或者其他
16、医疗机构协助诊疗时，应及时由主治医师以上医师提出申请会诊。单科或单人会诊记录由会诊医师将会诊意见直接书写在会诊单上。多科、多人会诊记录由经治医师记录并负责整理，详细书写于病程记录上，不另专页，但要在横线适中位置标明“会诊记录”，并记录参加会诊的人员姓名、职称及科室。主持人审核签名。 请全院会诊前科内必须先进行“疑难病例讨论”,2019/10/3,五、危重患者抢救制度,对危重患者，抢救设施齐备，抢救技术力量及时到位，抢救措施有效。及时性和有效性是核心。包括门、急诊危重患者抢救和住院危重患者抢救。危重患者抢救必须有主治医师以上医师参加，事后要有完整记录：包括危重病名称、主要病情、抢救起始时间、措施、结果、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）等。抢救记录由参加抢救的医师书写，主治医师或以上职称医师审签。,2019/10/3,六、术前讨论制度：,(一)对患者病情较重或手术难度较大，尤其是重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术及特殊患者的手术（即手术分级管理中三级、四级、特殊手术），必须进行术前讨论。 (二)术前讨论会由科主任或副主任医师以上专业技术职称资格的医师主
