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1、2009年广西中医医院管理年中医、中西医结合评价标准及评估细则一、 以国家中医药管理局2009年中医医院管理年活动检查评估细则（国中医药医函200979号）为框架对部分评价指标作了适当调整，指标的调整幅度参照广西壮族自治区中医医院管理年活动（2008年）评价办法与评价标准有关指标拟定。二、 将“医院感染管理”及“护理管理”纳入本评价标准及评分细则中。三、 本评价标准总分120分，其中发挥中医特色优势的措施10分、人员配备17分、临床科室建设25分、重点专科建设11分、中药药事管理21分、中医药文化建设16分、医院感染管理8分、护理管理12分。2009年广西中医医院管理年中医、中西医结合评估细则
2、重点工作评价指标评价方法评分细则分值一、发挥中医特色优势的措施（10分）1医院中长期发展规划体现以中医为主的发展方向，具有明确的发展目标。查阅医院中长期发展规划,并抽查不少于2项发挥中医特色优势措施的落实情况。医院未制定中长期发展规划或发展规划中无中医内容，不得分；发挥中医特色优势措施未落实，每项扣1.5分。32.医院年度工作计划明确发挥中医药特色优势的具体措施。查阅医院上年度的工作计划,并抽查不少于2项发挥中医特色优势措施的落实情况。医院未制定年度工作计划,或工作计划中无发挥中医药特色优势的措施，不得分;工作措施未落实,每项扣1.5分。33医院管理体系中建立发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度
3、，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势作为重要指标。查阅医院相关制度、工作记录、近一年内的考核报表。未制定发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，不得分；已制定，未实施，扣2分。科室综合考核目标中无中医药特色优势指标，不得分；已建立，未实施，扣2分；考核结果未体现在科室分配方案中，扣1分。4二、人员配备（17分）1优化卫生技术人员结构，配备充足的中医药人员。中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%（中西医结合医院为50%）。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣0.2分。2中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例60%（中西医结合医院为50%）。每低于标准1个百
4、分点，扣0.2分。2重点工作评价指标评价方法评分细则分值二、人员配备（续）1优化卫生技术人员结构，配备充足的中医药人员。（续）护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学时）的比例70%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣0.2分。2每个临床科室中（口腔科、手术科室除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例60%（中西医结合医院为50%）。每1个临床科室不符合要求，扣0.2分。22根据中医医院的等级和规模，合理配备医院领导班子人员和管理人员。领导班子中中医药专业技术人员的比例应60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准10个百分点，扣0.3分。
5、1医院主要负责人、业务管理领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人要经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。查阅本年度人事档案及相关证明材料。现场访谈院领导和相关部门负责人对我局提出的科室、人员、药事、文化等相关要求的了解程度。每1人不符合要求，扣0.5分。3医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例应不低于60%（中西医结合医院为50%）。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准5个百分点，扣0.2分。13合理配备临床科室负责人。临床科室负责人具有中医或中西医结合类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例
6、60%（中西医结合医院为50%）。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣0.2分。2重点工作评价指标评价方法评分细则分值二、人员配备（续）3合理配备临床科室负责人。（续）三级中西医结合医院临床科室负责人中应有具备高级中医或中西医结合专业技术职务任职资格、从事相关专业工作十年以上的中医或中西医结合类别执业医师。二级中西医结合医院临床科室负责人中有具有中级以上中医专业技术任务任职资格、从事相关专业工作六年以上的中医类别执业医师。查阅本年度人事档案及相关证明材料技术职务任职资格不符合要求，每1个科室扣0.2分；医师类别不符合要求，每1个科室扣0.2分。2三、临床科室建设（25分)
7、按照有关规定，合理设置临床科室。三级中西医结合医院临床科室12个（急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科），医技科室6个（药剂科、检验科、放射科、病理科、消毒供应室、营养部）。二级中医医院临床科室5个(内科、外科等)，医技科室3个（药剂科、检验科、放射科）查阅相关材料；实地考察。每少1个科室，不得分。2临床科室命名符合国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知的有关规定。实地考察。医院名称不规范，扣1.5分；科室名称不规范，每1科室扣0.3分。3重点工作评价指标评价方法评分细则分值三、临床科室建设（续)3制定并实施常见病及中医优势
8、病种中医、中西医结合特色、诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。抽查3个临床科室，分别打分，求平均分作为本项检查内容得分。（第4项打分方法同此项）查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料；现场访谈3名中医或中西医结合类别执业医师（含科室负责人1名）并抽查在院病历3份。未制定中医、中西医结合特色、诊疗方案，每个病种扣0.2分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣0.2分；未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣0.2分;未掌握本专科优势病种诊疗方案，每1人扣0.2分；未执行本专科诊疗
9、方案，每份病历扣0.2分。54中医类别执业医师掌握本科中医基础理论和基本技能（含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用）。现场考核3名中医类别执业医师（含学科带头人或科室负责人1名）。学科带头人或科室负责人未掌握，扣2分；其他人员未掌握，每1人扣1分。45按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。查阅设备清单并抽查3种设备使用情况。中医诊疗设备配置未达到国家中医药管理局推荐设备总数的50%，不得分；应配而未配，每少一种设备扣0.1分；设备使用率低，每1种扣1分。36开展中医诊疗技术项目，积极采用非药物中医治疗方法。开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费项目计算）60种。查阅本年度中医诊疗技术项目清单。
10、每少1项，扣0.1分。1重点工作评价指标评价方法评分细则分值三、临床科室建设（续)6开展中医诊疗技术项目，积极采用非药物中医治疗方法。（续）采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10%。查阅上年度医院针灸科、推拿按摩科、理疗康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。每低于标准1个百分点，扣0.2分。27积极使用医疗机构中药制剂和中药饮片。三级中西医结合医院常年应用的医疗机构中药制剂30种。二级中西医结合医医院常年应用的医疗机构中药制剂10种。查阅上年度中药医院制剂入出库单。无医疗机构中药制剂，不得分；每少1种，扣0.2分。2门诊处方中，中药（饮片、成药、医院制剂）处方比例60
11、%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。查阅本年度某一个月的统计资料。门诊处方中，中药（饮片、成药、医院制剂）处方比例及中药饮片处方占门诊处方总数的比例每低于标准1个百分点，扣0.1分。3四、重点专科建设（11分）1制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施。确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应解决该病种中医治疗难点。按国家级、省级、地市级的顺序，抽查3个重点专科，分别打分，求平均分作为本部分的得分。查阅相关材料。未制定专科建设发展规划、工作计划和具体措施，每缺1项扣0.5分；每项内容不完整扣0.2分。未确定重点病种，扣0.5分；确定的重点病种中
12、医药特色优势不明显，扣0.5分。3重点工作评价指标评价方法评分细则分值四、重点专科建设（11分）(续)2制定本专科常见病及重点病种的中医、中西医结合特色、诊疗方案。对重点病种中医临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。查阅3个病种诊疗方案及其它相关资料；现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），并抽查在院病历3份。未制定中医、中西医结合特色、诊疗方案，每个病种扣1分；诊疗方案未实施，每份病历扣0.5分；未定期对病点病种中医临床疗效进行评价，每个病种扣1分；未分析中医治疗的难点并提出解决思路和措施，每个病种扣1分。未掌握本专科重点病种中医、中西医结合特色、诊疗方案
13、，每1人扣1分。63重视本专科名老中医学术经验继承，加强专科学术继承人培养。查阅相关证明材料并现场考核学术继承人。未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣1分。2五、中药药事管理（21分）1中药房设置达到医院中药房基本标准。1.设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。实地考察每少设置1个部门（组），扣0.2分。12.药剂科、中药房主任或副主任中，三级医院应有副主任中药师以上专业技术职务任职资格；二级医院应有主管中药师以上专业技术职务任职资格。查阅本年度人事档案及相关证明材料。不符合要求，不得分。1重点工作评价指标
14、评价方法评分细则分值五、中药药事管理（21分）(续)1中药房设置达到医院中药房基本标准。（续）3.中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格。煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。查阅本年度人事档案及相关证明材料。不符合要求，每人扣0.5分。24.中药饮片调剂室面积，三级医院100平方米，二级医院80平方米；中成药调剂室面积，三级医院60平方米，二级医院40平方米。实地考察房屋面积每项不符合要求，扣1分。22严格执行医院中药饮片管理规范。1中药饮片验收制度健全并认真落实。查阅上年度中药饮片采购质量管理制度及进货质量验收记录。无制度或无记录，不得分；制度不完善，记录不完整，扣1分。2重点工作评价指标评价方法评分细则分值五、中药药事管理（21分）(续)2严格执行医院中药饮片管理规范。（续）2建立中药饮片调剂制度，严格处方审核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在5%以内。（小包装中药饮片推广单位此项不计分）查阅中药饮片调剂制度、处方并现场考核。无饮
