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1、第四单元泌尿系统疾病第五单元血液及造血系统疾病 第六单元内分泌与代谢疾病 第七单元风湿性疾病 第八单元神经系统疾病 细目一：癫痫-了解内容癫痫与中医学的“痫证”相类似，可归属于“癫痫”、“羊痫风”等范畴。一、临床表现（一）部分性发作1.单纯部分性发作 发作时程较短，一般不超过1分钟，意识保持清醒。部分性运动性发作；体觉性发作或特殊性感觉发作；自主神经发作；精神性发作。2.复杂部分性发作 以意识障碍与精神症状为突出表现。主要特征是在意识障碍为背景的基础上，出现错觉、幻觉等精神症状以及自动症等，如起立徘徊、吞咽、咀嚼等。发作一般持续数分钟至半小时，事后对其行为不能记忆。3.单纯或复杂性发作继发为全
2、面性强直-阵挛发作部分性发作都可转为全身性发作，病人意识丧失，全身强直-阵挛，症状与原发性全身性发作相同。（二）全面性发作1.强直-阵挛发作 全面性强直-阵挛发作（GTCS）以往称大发作，以意识丧失和全身对称性抽搐为特征。强直期：突然意识丧失，跌倒，全身肌肉强直性收缩，喉部痉挛，发出叫声，约持续1020秒后，肢端出现细微的震颤；阵挛期：震颤幅度增大并延及全身成为间歇性痉挛，约持续0.51分钟；惊厥后期：呼吸首先恢复，心率、血压、瞳孔等恢复正常，意识恢复。自发作开始到意识恢复约历时510分钟，清醒后常感到头昏、无力，对抽搐全无记忆。2.强直性发作 突然发生的肢体或躯干强直收缩，其后不出现阵挛期，
3、时间较GTCS短。3.肌阵挛发作 呈突然短暂的快速的某一肌肉或肌肉群收缩。4.失神发作（1）典型失神发作 通常称小发作，表现为意识短暂丧失，失去知觉。突然动作中断，双目凝视，手中物件掉落，一般持续315秒，事后对发作全无记忆。发作终止立即清醒。（2）不典型失神发作 意识障碍发生及休止缓慢，但肌张力改变较明显。5.无张力性发作 表现为部分或全身肌肉张力的突然丧失而跌倒地上，但不发生肌肉的强直性收缩，持续13秒钟，并很快恢复正常，可有短暂意识丧失。EEG示多棘-慢波或低电位快活动。（三）癫痫持续状态癫痫持续状态是指一次癫痫发作持续30分钟以上，或连续多次发作、发作期间意识或神经功能未恢复至正常水平
4、。二、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点1.癫痫的临床诊断主要根据癫痫患者的发作病史，特别是可靠目击者所提供的详细的发作过程和表现，辅以脑电图痫性放电即可诊断。2.脑电图是诊断癫痫最常用的一种辅助检查方法，40%50%癫痫病人在发作间歇期的首次EEG检查可见棘波、尖波或棘-慢、尖-慢波等痫性放电波形。3.神经影像学检查可确定脑结构性异常或损害。（二）鉴别诊断晕厥因全脑短暂缺血引起意识丧失和跌倒，但无抽搐，脑电图正常。发病前常先有头晕、心慌、黑朦等症状。可有见血、直立、排尿等诱因。清醒后常有肢体发冷、乏力等，平卧后可逐渐恢复。但无抽搐，脑电图正常。三、西医治疗（一）药物治疗1.药物控制药物的选择主要取
5、决于发作类型。GTCS首选药物为苯妥英钠、卡马西平；失神发作首选乙琥胺或丙戊酸钠，其次为氯硝西泮（氯硝安定）；单纯部分性发作者首选卡马西平，其次为苯妥英钠、扑痫酮、苯巴比妥；儿童肌阵挛发作首选丙戊酸钠，其次为乙琥胺或氯硝西泮。2.癫痫持续状态的处理 地西泮（安定）为首选药物；苯妥英钠；苯巴比妥钠（鲁米那）肌注；异戊巴比妥钠；对症处理。（二）神经外科治疗主要掌握手术治疗的适应证。四、中医辨证论治1.风痰上扰证证候：发则突然跌仆，目睛上视，口吐白沫，手足抽搐，喉间痰鸣，舌苔白腻，脉弦滑。治法：涤痰息风，开窍定痫。方药：定痫丸。2.痰热内扰证证候：发作时猝然仆倒，不省人事，四肢抽搐，口中有声，口吐白
6、沫，烦躁不安，气高息粗，痰鸣辘辘，口臭，便干，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热化痰，息风定痫。方药：黄连温胆汤。3.肝郁痰火证证候：平素性情急躁，心烦失眠，口苦咽干，时吐痰涎，大便秘结，发作则昏仆抽搐，口吐涎沫，舌红苔黄，脉弦滑数。治法：清肝泻火，化痰息风。方药：龙胆泻肝汤合涤痰汤。4.瘀阻清窍证证候：发则猝然昏仆、抽搐，或单见口角、眼角、肢体抽搐，颜面口唇青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或沉弦。治法：活血化瘀，通络息风。方药：通窍活血汤。5.脾虚痰湿证证候：痫病日久，神疲乏力，眩晕时作，面色不华，胸闷痰多，或恶心欲呕，纳少便溏，舌淡胖，苔白腻，脉濡弱。治法：健脾和胃，化痰息风。方药：醒脾汤。6
7、.肝肾阴虚证证候：痫病久发，头晕目眩，两目干涩，心烦失眠，腰膝酸软，舌质红少苔，脉细数。治法：补益肝肾，育阴息风。方药：左归丸。【习题】1.儿童肌阵挛发作首选A.丙戊酸钠B.乙琥胺C.苯妥英纳D.卡马西平E.氯硝西泮答疑编号1：针对该题提问正确答案A2.患者痫症发作时昏仆抽搐，目睛上视，口吐白沫，喉间痰鸣，舌苔白腻，脉弦滑，治宜选用A.黄连温胆汤B.定痫丸C.涤痰汤D.通窍活血汤E.醒脾汤答疑编号2：针对该题提问正确答案B 细目二：急性脑血管病-掌握内容一、西医病因病理及发病机制（一）病因1.血管壁病变 最常见的是动脉硬化。2.心脏病及血流动力学改变 如高血压、低血压或血压的急骤波动、各种心脏
8、疾患致心功能障碍等。3.血液成分改变及血液流变学异常（1）血液黏稠度增高 如高黏血症、脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症等。（2）凝血机制异常 如血小板减少性紫癜、血友病、应用抗凝剂、弥散性血管内凝血等。4.其他（1）血管外因素的影响 主要是大血管附近病变如颈椎病、肿瘤等压迫致脑供血不足。（2）颅外形成的各种栓子如脂肪栓子、空气栓子等进入脑血循环。二、中医病因1.病因 积损正衰；劳倦内伤；饮食不节；情志所伤；正虚邪中。三、临床表现（一）短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（TIA）发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，持续时间短暂，常为数分钟至数小时，最长不超过24小时，不留神经功能
9、缺损，常反复发作。1.颈内动脉系统TIA 主要表现为对侧单肢无力或轻偏瘫，对侧感觉障碍，失语，一过性黑矇等。2.椎-基底动脉系统TIA 典型表现为突发性眩晕，伴有恶心、呕吐。大脑后动脉栓塞可表现为视力减退、视野缺损和遗忘症；脑干、小脑受累可出现复视、共济失调、眼球震颤、吞咽困难、构音障碍及交叉瘫痪等表现。（二）脑血栓形成1.由动脉粥样硬化所致者以中老年人多见，常伴有高血压、糖尿病、心脏病等病史。常在安静或休息状态下发病，约25%病例病前有TIA前驱症状。大多数病人意识清楚，严重病例可有意识障碍，甚至脑疝形成，进而死亡。2.可表现为一过性黑矇，对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲、失语、嗅觉障碍、共济失
10、调、吞咽困难等。（三）脑栓塞1.任何年龄均可发病，但以青壮年多见。2.50%60%患者起病时有轻度意识障碍。3.局限性神经缺失症状与栓塞动脉供血区的功能相对应。约45脑栓塞累及大脑中动脉主干及其分支，出现失语、偏瘫、单瘫、偏身感觉障碍和局限性癫痫发作等。4.大多数病人有栓子来源的原发疾病，如风湿性心脏病、冠心病和严重心律失常、心内膜炎等。（四）脑出血发病年龄常在5070岁，多数有高血压史，冬春季节发病较多。多在活动或情绪激动时发病，急性期常见的主要表现有头痛、头晕、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等。发病时常有显著的血压升高，一般在180110mmHg（23.914.9kPa）以上，
11、体温升高。（五）蛛网膜下腔出血可发生在任何年龄组。血管畸形破裂，多见于青少年。动脉瘤破裂易见中年。高血压动脉硬化出血多见于老年。常在体力活动或排便、咳嗽时发病，发病前常有偏头痛病史，起病急骤。典型表现是突然剧烈头痛，恶心，呕吐，短暂意识障碍，脑膜刺激征阳性及血性脑脊液改变等。少数病人可出现精神症状，定向障碍，部分表现一侧肢体偏瘫、失语、脑神经麻痹、癫痫样抽搐、眩晕、共济失调等。病情凶险者，发病后迅速进入昏迷，形成脑疝者，可因呼吸衰竭而死亡。四、实验室及其他检查（一）短暂性脑缺血发作TIA无特定的实验室阳性指标，EEG、头颅CT或MRI检查大多正常。（二）脑血栓形成1.颅脑CT 多数脑梗死病例于
12、发病后24小时内CT不显示密度变化，2448小时后逐渐显示与闭塞血管供血区一致的低密度梗死灶。2.脑脊液检查 通常CSF压力、常规及生化检查正常。（三）脑栓塞CT和MRI可确诊梗死部位和范围，2448小时后表现为低密度缺血灶；脑脊液压力增高，其他检查正常；X线检查可发现心、肺疾病，ECG及超声诊断可进一步明确心脏病情况；血培养阳性有助诊断细菌性心内膜炎；脑血管造影可发现主动脉及大血管病变。（四）脑出血CT、MRI检查呈高密度出血灶，并能显示脑出血部位、病灶大小，有否脑移位或破入脑室。脑血管造影可发现血管畸形、动脉瘤。腰穿脑脊液压力增高，出血破入蛛网膜下腔可呈血性。有脑疝者禁做腰穿。（五）蛛网膜
13、下腔出血脑脊液呈均匀一致血性，CT显示脑室、蛛网膜下腔出血高密度影及血管畸形等。脑血管造影或数字减影脑血管造影可明确动脉瘤及血管畸形部位、大小、单发或多发。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.短暂性脑缺血发作 发病突然，持续时间短暂，可反复发作；神经功能障碍，仅局限于某血管分布范围；症状、体征在24小时内完全恢复；间歇期无任何神经系统阳性体征。2.脑血栓形成 发病年龄多较高；多有动脉硬化及高血压病史；发病前可有TIA发作；常在安静状态下发病；多在几个小时或数日内达到高峰，无明显头痛、呕吐及意识障碍；有相应的脑动脉供应区的神经功能缺失体征；脑脊液多正常，CT检查在2448小时后出现低密度影。3.脑栓
14、塞 无前驱症状，突然发病，病情进展迅速且多在几分钟内达高峰；局灶性脑缺血症状明显，伴有周围皮肤、黏膜或（和）内脏和肢体栓塞症状；明显的原发疾病和栓子来源；脑CT和MRI能明确脑栓塞的部位、范围、数目及性质（出血性与缺血性）。4.脑出血 50岁以上，多有高血压病史，在体力活动或情绪激动时突然起病，发病迅速；早期有意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，并有脑膜刺激征及偏瘫、失语等局灶症状；头颅CT示高密度阴影。5.蛛网膜下腔出血 突然剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性即高度提示本病；如眼底检查发现玻璃体膜下出血，脑脊液检查呈均匀血性，压力增高，则可临床确诊；应进行CT检查证实临床诊断。（二）鉴别诊断急性恼血管病的鉴别诊断 六、西医治疗（一）短暂性脑缺血发作（TIA）1.病因治疗2.药物治疗 抗血小板聚集剂，可选用阿司匹林；抗凝药物，可用肝素等；血管扩张药和扩容
