丘脑出血破入脑室是脑出血中较为危重的一种类型(1).doc

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1、病情简述：患者，女，68岁，因“突发神志不清伴左侧肢体无力3小时”于12月02日急诊入院，诊断为“右侧丘脑出血破入脑室，高血压病”血压：190/110mmhg，GCS4分，出血量：左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力3级，双瞳孔不等大左3mm，右2mm，光反应存，即在全麻下行“双侧脑室钻孔引流术”术中出血50ml，术毕转ICU治疗。在ICU持续呼吸机辅助呼吸，12月03日T38.3，气道内吸出脓血性痰液伴氧合指数下降，两肺下叶少许感染，诊断为“吸入性肺炎”。12月04日即术后第二日，患者神志转清，嗜睡，四肢肌力右侧正常，左侧四级。12月06日神志转差，GCS6分。于12月09日行经皮气管切开术。于1

2、2月10日撤除呼吸机，于12月11日呼吸循环稳定，转入12C。在12月14日GCS评分11分，气管切开，胃管在位，双瞳孔等大0.2cm，光反应左存右迟，双侧脑室引流管在位，夹闭。留置导尿畅，生命体征较平稳，血压130150/6485mmhg之间。四肢肌力：痰培养检查：治疗：稳可信联合特治星抗感染，胃肠营养：营养神经，抑酸，补液等。疾病相关：丘脑出血破入脑室是脑出血中较为危重的一种类型，病死率及致残率较高，治疗过程复杂，疗程长，并发症多。丘脑与第三脑室和侧脑室解剖关系密切，仅有室壁相隔，故丘脑出血常易破入脑室，可造成侧脑室体部铸型，或通过室间孔流向第三脑室，返流入双侧侧脑室，致双侧侧脑室三角部积

3、血，且出血量大，易流入第三、四脑室。丘脑出血破入脑室后易发生梗阻性脑积水。 病因与病理 高血压性丘脑出血，为持续高血压，脑动脉粥样硬化，小动脉内膜层发生透明变性和纤维素样坏死，致后丘脑动脉深穿支等血管形成微小动脉瘤，破裂出血。此患者有高血压病史，一直未予重视和治疗，12月02日急诊入院时血压：190/110mmhg。丘脑出血-临床症状 丘脑出血的临床症状主要取决于出血是局限于丘脑，还是向周围临近区域扩展及与出血量的多少密切相关。如局限于丘脑都有对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲三偏症状，上下肢为基本均等的瘫痪，感觉障碍较重，个别出现丘脑痛且感觉障碍不易恢复，多无意识障碍，扩展至壳核瘫痪重，可出现较轻

4、的意识障碍如嗜睡，优势半球可出现丘脑性失语，此患者为右侧丘脑出血，出现左侧偏瘫。丘脑出血破入脑室，波及丘脑下部出现意识障碍重，入院时GCS4分，出血影响中脑可引起瞳孔大小不等（双瞳孔不等大左3mm，右2mm）、核性动眼神经麻痹等。 丘脑出血-特点 按照头部CT的表现可分为三型：（1）局限型：出血量一般10ml，局限于丘脑症状较轻，多无意识障碍，无并发症，常有运动障碍和感觉障碍；（2）丘脑基底节型：血肿由外侧侵入基底节，患者瘫痪症状较重，可出现典型的三偏症状，出血量一般15ml，可有轻度意识障碍；（3）丘脑脑室型：血肿破入侧脑室及三、四脑室，出血量一般20ml，多有意识障碍，严重的出现中线移位，

5、引起应激性溃疡、中枢性高热、肺水肿等并发症。此患者为3型手术适应证：一般认为患者年龄不是特别大，重要脏器功能较好，没有严重的并发症如深昏迷、消化道出血、去皮质强直、双瞳孔缩小及中枢性高热等，并且符合下列条件之一者：出血量在20ml以上者。丘脑或基底核区血肿。破入脑室者如影响脑水循环应尽早行脑室穿刺引流，同时腰穿1次/d，每次放脑脊液1020ml，直至病情平稳，在严格无菌操作下引流管保持1周左右。血肿累及脑干以及高龄或脑疝者不宜手术。术前血压过高者可先降血压。血管畸形或动脉瘤破裂者应慎重。小脑半球出血量在20ml左右者。内科保守治疗不见好转，病情逐渐加重，或出现脑疝先兆。此患者为丘脑出血破入脑室

6、， ml，行双侧脑室钻孔引流术。手术时间机的选择：以往人们认为脑出血患者早期病情危重，手术危险性大，有再出血的危险，手术应在24h后进行。近年来研究表明，高血压性脑出血一般在出血半小时形成血肿，3h内血肿周围水肿尚未形成，67h出血停止并出现血肿周围水肿，紧靠血肿的脑组织坏死，出现不可逆损害，12h达到中度水肿，24h达重度水肿，随着研究的深入，大多数学者主张早期或超早期手术，即发病68h内即行手术能赶在血肿周围脑组织发生水肿前，这样既可缓解血肿对脑组织的压迫，又可避免脑水肿的发生，打破出血后血细胞分解、脑组织水肿等一系列继发性改变所致的恶性循环，提高生存率和生存质量。此患者为急诊即在全麻下行

7、“双侧脑室钻孔引流术，在发病6h内的早期手术，可最大限度地减轻继发性损害，提高抢救成功率，降低致残率，因而获得较好的疗效。”脑出血诊断主要依据1)大多数为50岁以上，较长期的高血压动脉硬化病史。2)体力活动或情绪激动时突然发病，有头痛、呕吐、意识障碍等症状。3)发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状。4)查体有神经系统定位体征。5)脑CT扫描检查：脑内血肿呈高密度区域，对直径大于1.5cm以上的血肿均可精确地显示。可确定出血的部位，血肿大小，是否破入脑室，有无脑水肿和脑疝形成，确诊以脑CT扫描见到出血病灶为准，CT对脑出血几乎100%诊断。6)腰穿可见血性脑脊液，目前已很

8、少根据脑脊液诊断脑出血术前急救护理：(1)及时抢救，配合医生完善术前检查及术前准备。应用止血药物，伴发脑水肿、颅内压增高的患者，需积极而合理的脱水疗法。(2)安静卧床：床头抬高，尽量减少搬动。床栏应用。(3)保证呼吸道通畅：脑出血的最初的5min内，对于生命是至关重要的。由于患者舌根后坠容易阻塞呼吸道引起窒息，应保证呼吸道通畅：松解衣领，取下义齿，侧卧位，头后仰，便于口腔分泌物自行流出，并及时清除口腔呕吐物，一旦窒息，尽快掏净口腔，进行人工呼吸。(4)调整血压：慎重掌握降压治疗指征，一般认为在收缩血压超过2426.66kPa(180200mmHg)时，可考虑适当地降低血压，以预防进一步出血，但

9、对脉压过大的患者则须谨慎降压。血压要控制平稳，这样既可避免血压波动对血管壁的损害，又可防止血压过低可能导致的脑灌注不足。多数认为应将血压稳定在2021.33/1213.33kPa(150160/90100mmHg)左右.(5)少搬动：原则是尽量不要震动头部，保持头部水平位搬运。 (6) 动态观察生命体征，包括意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸。术后护理P1：意识障碍 与全麻术后、脑出血、颅高压有关 （1203）护理目标： 患者意识逐渐恢复，无意外发生。 护理措施：1、按分级护理要求护理，评估意识水平、生命体征变化、瞳孔大小、形状及对光反应，引起意识改变原发疾病详细记录。 2、保持病房安静，保持呼吸道

10、通畅 3、安全护理：加床栏防止坠床及意外损伤，必要时应用保护用具。 4、基础护理：口腔护理、会阴护理bid；加强翻身拍背，防止护理并发症。 5、遵医嘱用药，观察疗效。 6、肢体功能锻炼：行肢体被动运动，防止关节僵硬和肌肉萎缩。 护理评价：患者呈昏迷状，时有自主睁眼动作，GCS评分1+1+3=5分，双侧瞳孔不等大，对光反射尚灵敏。P2：低效型呼吸形态 与脑损伤不能自主呼吸有关（12-03） 护理目标：能脱机自主呼吸 护理措施：1密切观察患者的呼吸、血压、脉搏、 体温、神志，瞳孔。 2使用呼吸机，根据动脉血气设好参数，及时处理呼吸机报警故障 3观察病人病情变化，是否达到撤机标准,及时撤机。 4听诊

11、呼吸音,观察病人有无痰液，及时吸痰。 5每班评估气囊压力 6协助医生做好动脉血气的采集 护理评价：患者目前仍无法脱机. P3：清理呼吸道无效 与意识障碍、痰液粘稠、咳嗽无力有关（12-03） 护理目标：1、呼吸道通畅 2、 能有效排出气道分泌物 护理措施：1、保持病室空气新鲜，温、湿度适宜。 2、予半卧位，观察呼吸深浅，节律，听呼吸音。 3、加强翻身拍背。 4、呼吸机人工辅助呼吸，按需吸痰，观察记录痰液量、色、性质。 5、湿化气道，降低痰液粘稠度。 6、遵医嘱使用化痰药物。 护理评价：现患者仍无法脱机,痰液量较前减少。 P4：脑组织灌注不足 与脑水肿有关 (1206) 护理目标：1、维持良好的

12、脑组织灌注 2、神经系统阳性体征无进一步恶化趋势 护理措施：1、床头抬高呈302、观察并记录意识状态，神经系统症状以及生命体征、颅高压症状，有增高倾向应及时报告医生，监测出入量。 3、保持病室安静，尽量减少或避免促使颅内压增高的操作或活动。 4、控制输液速度（甘露醇除外）控制24小时输液量。 5、保持大便通畅，必要时应用轻泻剂，禁忌高压灌肠。 6、按需适当约束病人，定时观察肢端末梢循环。 7、保持正常体温，可用温水擦浴、冰毯。 护理评价：患者呈昏迷状现GCS评分2+1+3=6分。 P5：潜在并发症：颅内感染（1206） 护理目标：1、注意无菌操作 2、患者住院期间未出现此并发症 护理措施：1、

13、注意手卫生。 2、严密观察伤口敷料是否干燥，有无渗血渗液。如发现及时更换敷料，保持引流管通畅，防止引流液逆流。保持病室清洁，动态追踪脑脊液培养及血培养，遵医嘱用抗生素抗感染。 3、做好引流管护理，若发现引流管不畅或阻塞，应及时处理。定时更换引流袋及穿刺处纱布。 护理评价：患者住院期间未发生颅内感染。 P6：潜在并发症：再出血 与原发病和外界刺激有关（1206） 护理目标：防治再出血 护理措施： 1、目前患者处于脑水肿高峰期，严密观察病情变化,监测生命体征,意识瞳孔及肢体活动，遵医嘱使用脱水药物. 2、积极控制血压,防止再出血:血压过高时遵医嘱使用降压药物,同时加强监测血压,血压下降不能过快,以

14、免引起心脏供血不足. 3、保持呼吸道通畅. 4、保持大小便通畅. 5、保持病室安静,减少不良刺激. 护理评价：住院期间未发再出血. P7：潜在并发症：脑疝（12-08） 护理目标：防治脑疝发生 护理措施：1、评估有无脑疝的先兆表现:观察病人意识状态有无进行性加重、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、心率减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝先兆表现.一旦出现立即报告医生. 2、抢救配合:保持呼吸道通畅,防止窒息,及时清除分泌物及呕吐物,遵医嘱快速给予脱水降颅压. 护理评价：未发生脑疝 P8 营养失调：低于机体需要量 与禁食有关(12-08) 护理目标：使患者住院期间营养状况良好。 护理

15、措施：1、评估原发疾病饮食情况，营养状况，大便情况。 2、留置胃管，给予高热量高蛋白高维生素的营养液，加强肢体被动活动，促进肠蠕动。 3、观察记录患者进食量，胃残余量，评估患者肠鸣音及有无腹胀。 4、监测血电解质，生化指标，按医嘱执行支持疗法，静脉补充液体，肠外营养。 护理评价：2014-12-08患者肛门有排气，查体闻及肠鸣音，提示胃肠动力较前改善，给予瑞代液1000ml鼻饲qd营养支持治疗. P9：皮肤完整性受损 与患者长期卧床，肌力下降有关（12-10）护理目标：1、舒适情况得以改善 2、褥疮得到预防 护理措施：1、协助病人翻身，避免长时间受压。勤检查受压部位，观察骨骼突出部位的受压情况。 2、及时更换湿的床单和衣服，保持床铺清洁干燥。