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1、表1用火作业JSA记录表作业活动：用火作业区域/工艺过程：分析人员：日期序号工作步骤危害描述现有控制措施补充控制措施1作业前安全措施确认作业人员安全意识不足基层单位及施工单位现场安全负责人应对现场监护人和作业人员进行必要的安全教育作业现场及周围存在易燃物品用火点周围要清除易燃物，下水井、地漏、地沟、电缆沟等处采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离用火点30米以内严禁排放各类可燃气体；15米范围内严禁排放各类可燃液体，也不可进行装卸作业视频监护摄像头不能覆盖调整摄像头，使其能覆盖到施工全过程并保存30天以上物料泄漏切断物料来源，并加设盲板，确保系统彻底隔离对加设盲板处进行挂签用火设备内存在易燃易爆介
2、质对设备进行彻底冲洗、置换至分析合格；对于无法彻底置换的易燃介质，通以蒸汽（或氮气）后进行用火用火部位存在有毒介质用火部位存在有毒介质的，应对其浓度检测分析，若含量超过该空间内空气中有害物质最高容许浓度时，应采取相应的通风或防护措施若有毒介质存在易燃易爆特性，则进行相应消除控制措施。2用火作业劳保着装不规范按规定着装，穿戴必要的劳保用品（护目镜、工作服等）。作业人员不清楚作业情况作业前必须组织进行安全交底许可证上的作业人员、用火部位、用火级别与实际不符严格按照作业许可证内容进行用火作业，实行“一处一证一人”用火现场通风不良保持良好通风，必要时进行强制通风氧气瓶、乙炔气瓶摆放不正确氧气瓶、乙炔瓶
3、与用火点距离大于10米氧气瓶、乙炔瓶间隔必须大于5米作业前未进行可燃气体检测或检测不达标，监护人、操作人员不会使用检测仪当可燃气体爆炸下限大于4%时，分析检测数据小于0.5%为合格；可燃气体爆炸下限小于4%时，分析检测数据小于0.2%为合格加强培训合格后动工现场未设置安全警示标志和安全警戒线现场设置安全警示标志和安全警戒线消防通道堵塞施工机具和材料摆放不得堵塞消防通道和影响生产设施、装置人员的操作与巡回检查。涉及危险作业组合，未落实相应安全措施若涉及高处、受限空间等危险作业时，应同时办理相关作业许可证高处用火作业未采取防止火花溅落措施高空进行动火作业，其下部地面如有可染物、空洞、阴井、地沟、水
4、封等，应检查分析，并采取措施，以防火花溅落引起火灾爆炸事故现场消防器材不足按规定配备足够消防器材3完工验收未进行完工验收或用火完毕未清理现场用火结束后，作业人员必须清理现场，消除残留风险，监护人员应认真检查施工周围是否留有易燃易爆物品或余火，进行完工验收后，方能结束作业表2高处作业JSA记录表作业活动：高处作业区域/工艺过程：分析人员：日期：序号工作步骤危害描述现有控制措施补充控制措施1作业前安全措施确认施工单位不了解现场情况现场负责人应向施工单位负责人进行安全技术交底。作业人员患有不适宜高处作业的身体疾病或带病作业凡患高血压、心脏病、贫血病、癫痫病、精神病以及其他不适于高处作业的人员，不得从
5、事高处作业。检查施工人员具备体验报告缺乏紧急情况应对措施制定应急预案，内容包括：作业人员紧急状况时的逃生路线和救护方法，现场应配备的救生设施和灭火器材等作业人员安全意识不足基层单位与施工单位现场安全负责人应对作业人进行必要的安全教育视频监护摄像头不能覆盖调整摄像头，使其能覆盖到施工全过程并保存30天以上缺少高处作业通讯联络设备15米及以上高处作业配备通讯联络工具未佩戴符合标准的安全设施和个人防护用品必须戴安全帽、防护眼镜、防护手套，穿工作服、劳保鞋，系好安全带邻近地区有排放有毒有害气体或粉尘的烟囱或设备在邻近地区设有排放有毒、有害气体及粉尘超出允许浓度的烟囱及设备的场合，严禁进行高处作业在允许
6、浓度范围内，应采取有效的防护措施，佩戴防毒面具作业周边、上方是否有电线或不明物，造成触电事故防止脚手架及人员碰触到电线2高处作业施工人员不了解作业情况施工单位负责人应向施工作业人员进行作业程序和安全措施的交底作业场所照明光线不良作业现场照明充足作业现场照明应适度，光线不应过强或过弱作业监护不到位高处作业应设监护人对高处作业人员进行监护，监护人应坚守岗位作业材料堆放无序高处作业严禁上下投掷工具、材料和杂物等，所用材料应堆放平稳，必要时应设安全警戒区，并设专人监护脚手架不符合规范采用钢制脚手架，品字型搭建，符合脚手架搭设规范要求，跳板两端必须捆绑牢固，验收合格方准作业作业人员上下脚手架需有可靠安全
7、措施存在上下交叉作业交叉作业应落实错时错位硬隔离要求坠落高度超过24米的交叉作业，应设双层防护高温或寒冷天气作业气温高于35（含35）或低于5（含5）条件下及时采取防暑、防寒措施；当气温高于40时，停止高处作业雨、雪天作业雨、雪天作业时必须采取防滑、防寒措施恶劣天气不得进行高处作业3完工验收未进行完工验收或作业完毕未清理现场按规定进行清理现场，并完工验收表3进入受限空间作业JSA记录表作业活动：进入受限空间作业区域/工艺过程：分析人员：日期：序号工作步骤危害描述现有控制措施补充控制措施1作业前安全措施确认未对作业人员进行安全教育培训，人员安全意识不足基层单位及施工单位现场安全负责人应对现场监护
8、人和作业人员进行必要的安全教育人员持证上岗。设备设施未检查、未接地检查设备的完好性，设备接地良好，有EX标志带油的物品、零部件不能直接放在地上地上摆放棉质或防静电的垫布，将物品放在上面防止带油物品造成环境污染相关作业负责人未对作业条件进行复核签字根据作业票上的安全措施一一确认劳保着装不规范按规定着装，穿戴必要的劳保用品（呼吸器、工作服等）。作业人员不清楚作业情况作业前必须组织进行安全交底了解施工安全注意事项及油罐内部结构状况等视频监护摄像头不能覆盖调整摄像头，使其能覆盖到施工全过程并保存30天以上设备设施存在缺陷呼吸器等设备设施是否完好现在无救援用的救生绳、呼吸器除进入人员使用的设备外，应具备
9、救援用的救生绳、呼吸器现场监护人会使用救生器具，个体防护用品的使用方法等现场消防器材不足按规定配备足够消防器材2进入受限空间作业人孔井大盖卸开后，人员进入操作井未系安全带检查并系好安全带，一端系在固定的安全位置人员作好现场监护油罐内部结构不了解，可能造成人员进罐后呼吸器缠绕等先了解罐内结构状况，分析存在的危害，针对危害做相应的防范措施受限空间内通风不良保持良好通风，必要时进行强制通风作业前未对有毒气体及易燃物进行检测或检测不达标，监护人、操作人员不会使用检测仪当可燃气体爆炸下限大于4%时，分析检测数据小于0.5%为合格；可燃气体爆炸下限小于4%时，分析检测数据小于0.2%为合格加强培训合格后动
10、工未按要求进行采样检测作业前 30 min 内，应根据受限空间设备的工艺条件对受限空间进行有毒有害、可燃气体、氧含量分析，分析合格后方可进入作业中断时间超过60min时，应重新进行分析进行受限空间没有清点人数、工具数进入受限空间时检查人数，清点工具数量并做好记录出受限空间后清楚数量是否符合现场未设置安全警示标志和安全警戒线现场设置安全警示标志和安全警戒线作业现场无监护人库站监护人、施工单位监护人应全过程监护确定求救信号涉及危险作业组合，未落实相应安全措施若涉及高处、受限空间等危险作业时，应同时办理相关作业许可证清罐时未使用防爆工具检查电动工具是否防爆（EX标志），其余设备应是铜制或铝制油水处理
11、不当3完工验收未进行完工验收或作业完毕未清理现场作业结束后，作业人员必须清理现场，消除残留风险，监护人员应认真检查油罐内部是否还有残留物，浓度检测是否合格，进行完工验收后，方能结束作业表4临时用电作业JSA记录表作业活动：临时用电作业区域/工艺过程：分析人员：日期序号工作步骤危害描述现有控制措施补充控制措施1作业前安全措施确认未对作业人员进行安全教育培训，人员安全意识不足基层单位及施工单位现场安全负责人应对现场监护人和作业人员进行必要的安全教育，考试合格方可动工设备设施未检测，未接地检查设备的完好性，设备接地良好，有EX标志劳保着装不规范按规定着装，穿戴必要的劳保用品（工作服等）。相关作业负责
12、人未对作业条件进行复核签字针对作业票上的安全措施一一确认合格后方可施工视频监护摄像头不能覆盖调整摄像头，使其能覆盖到施工全过程并保存30天以上用电作业人员与电工证人员不符核对作业人员电工证书要与本人相符监护人无电工证现场监护人需持有电工证，证与人必须一致2临时用电作业临时用电线路没架空或架空高度不够临时用电线路必须要架空使用且高度达到规定标准（不低于2.5米）作业人员不清楚作业情况作业前必须组织进行安全交底未对用电周边进行检查检查周边无易燃易爆物品否则应采取防护措施爆炸危害区域内的临时用电使用非防爆工具检查电器设备应有EX标志临时用电设施无漏电保护器，移动工具、手持工具没有做到“一机一闸一保护
13、”检查设备符合相关要求作业前进行漏电保护测试，严禁在试验不正常的情况下使用现场未设置安全警示标志和安全警戒线现场设置安全警示标志和安全警戒线作业现场无监护人库站监护人、施工单位监护人应全过程监护涉及危险作业组合，未落实相应安全措施若涉及高处、受限空间等危险作业时，应同时办理相关作业许可证现场消防器材不足按规定配备足够消防器材3完工验收未进行完工验收或作业完毕未清理现场作业结束后，作业人员必须清理现场，监护人员应认真检查，合格后进行完工验收后表5动土作业JSA记录表作业活动：动土作业区域/工艺过程：分析人员：日期序号工作步骤危害描述现有控制措施补充控制措施1作业前安全措施确认未对作业人员进行安全教育培训，人员安全意识不足基层单位及施工单位现场安全负责人应对现场监护人和作业人员进行必要的安全教育劳保着装不规范，作业人员未佩戴防护器具按规定着装，穿戴必要的劳保用品（防护品、工作服等）。相关作业负责人未对作业条件进行复核签字针对作业票上的安全措施一一确认合格后方可施工视频监护摄像头
