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1、科学推进规范化标准化科室建设进程 全面提升集团整体医疗质量 高 丹 司凯英 曹维军 杜双岭 曹海云 王 迎（ 大庆油田总医院集团医疗管理部，163001 ）摘要：目的 评价集团规范化标准化科室建设在集团所属医院所取得的成果。方法 在集团所属两家核心医院及八家成员医院实行规范化标准化科室建设，部门涉及临床科室、医技科室及门急诊科室，探讨建设过程中所取得的成果，从而更好的指导临床工作，保障医疗安全。结果 集团所属十家医院在开展规范化标准化科室建设过程中，从统一工作内容，规范工作流程，统一申请单报告单书写格式、内容等方面取得了显著成效。 结论 集团开展规范化标准化科室建设活动，对于提高医疗技术水平，
2、规范医疗服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全具有重要的意义。关键词：科学 规范化 标准化 提升 医疗质量大庆油田总医院集团按照上级部门关于深入开展“真情服务进万家，标准建设上水平”主题活动的安排意见的具体要求，为进一步提高规范管理服务水平，持续改进医疗护理质量，提升医疗护理服务，保障医疗安全，规范各项医疗护理制度及基础操作的落实及医技科室的各项工作流程，从而全面提高集团整体医疗质量管理水平，连续三年集团开展了创建规范化标准化科室建设、2009年开展了以“提高医疗质量、统一工作标准、规范技术操作”为主题的“规范化标准化临床科室建设工作”；2010年为进一步提高规范管理服务水平，保证总医院集团规范
3、化标准化临床科室建设活动作为一项长效机制持续开展，持续改进医疗护理质量，提升医疗护理服务，保障医疗安全，规范各项医疗护理制度及基础操作的落实及医技科室的各项工作流程集团开展了“规范化标准化医技科室建设暨规范化标准化临床科室动态管理”活动；2011年在总结临床科室及医技科室创建的经验教训后，为加强服务理念的宣传和灌输，服务流程的再造和优化，服务规程的健全和完善，集团开展“规范化标准化门急诊科室建设暨规范化标准化临床科室、医技科室动态管理”活动。规范化标准化科室建设对于集团所属医院相应科室有非常大的督促和推动作用。通过与检查组的专家的交流，使成员医院的医生学会了很多具体工作的方法，为他们指明了工作
4、方向。创建检查突出了各医院的创建亮点，提高了创建意识，增强了创建能力，收到了良好的效果。1.材料与方法1.1、材料 收集整理2009、2010年规范化标准化科室建设的材料，统计各成员医院在活动中所取得的成果，总结规范化标准化科室建设过程中取得的成绩和面临的不足，为进一步深化规范化标准化科室建设，提升集团整体医疗水平，合理规避医疗风险，保障医疗安全，为今后的集团医疗工作探讨更加可行的方法和思路。1.2方法1.2.1紧跟时代步伐 科学谋划设计 全面深入管理2009年集团重点分析了卫生部提出的医院管理年活动中的八项重点工作。一是强化医疗业务管理：严格实施医疗技术分级管理，优先使用基本药物和适宜技术；
5、完善医院内部医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，建立医疗质量持续改进机制。二是着力落实医院感染管理各项措施：加强重点部门的医院感染管理工作，严格执行有关规章制度和技术操作规范。三是继续深入落实患者安全目标。四是要合理使用抗菌药物，以手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。按照相关要求，为进一步深化医院管理年活动，集团科学决策、定向管理，将医院管理从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的常态管理轨道，紧盯关键环节，细化管理内容，形成了由 “医、药、护、感”四个专业的管理控制关口所支撑的平衡框架。2010年重点是结合“医院管理年”活动八项重点工作要求，科学制定规范化、标准
6、化医技科室建设工作续展规划等活动实施细则，明确“整章建制、督导落实、持续改进和总结评比”四个阶段工作内容，保证创建工作有计划、有步骤扎实开展。2011年结合总院集团继续开展深化的“11231”优质服务工程，通过服务理念的宣传和灌输，服务流程的再造和优化，服务规程的健全和完善，集团将创建工作自临床、医技科室拓展到门急诊科室，对临床科室及医技科室实行动态管理，扎实推进“规范化、标准化科室创建”活动。1.2.2完善管理体系 加强质量控制 保障医疗安全一是结合临床工作实际，集团统一标准，以创建规范化标准化临床科室指导手册、创建规范化标准化医技科室指导手册、临床诊疗指南、临床技术操作规范、黑龙江省病历书
7、写规范为参照，对医疗技术操作规范和服务过程提出了具体的要求。创建规范化标准化临床科室指导手册及创建规范化标准化医技科室指导手册的出版，以提高医务人员的综合素质和整体医疗质量为出发点，以加强医院工作的规范管理为落脚点，集科学性、权威性、指导性、实用性于一体，是几十位专家集体智慧的结晶，科学实用，具有重要的指导价值。实现了集团医疗管理“五统一”：制度标准统一、工作流程统一、技术操作统一、诊疗规范统一、报告单申请单书写内容格式统一。二是制定了得力的、可操作性强的贯标流程，使创建工作循序渐进、逐步深入。在多次调研基础上，通过与有丰富临床经验的专家相结合，与各职能管理部门相结合，与各临床科室医技科室实际
8、工作相结合，反复论证，制定了以“定标自查督导检查整改观摩提高反馈再提高”为路径的贯标流程，从而使创建工作得到逐步深入、扎实有效开展。同时，紧密结合临床实际工作的需要，制定了科学合理的创建活动长期续展规划和年度工作计划，使创建工作循序渐进，有计划、有步骤地全面开展。三是选树优秀的、辐射力强的典型科室，通过示范引领作用进行全面推广。自创建工作以来，油田总医院胸心外科、CT室和龙南医院神经外物理诊断科按照活动方案和实施细则的要求，坚持高标准定位、高水平运作，高起点创新、全员参与、全方位启动，从规章制度入手，不断加强基础工作，狠抓医疗技术质量，提升服务水平，夯实了科室标准化建设的基础，典型科室的正确选
9、树，使各临床科室、医技科室学有榜样，赶有方向，起到了以点带面，辐射推广的作用，从而把创建工作不断深化。1.2.3针对问题实质 立足关键环节 着力合理切入一是为了使创建工作真正落到实处，创建活动领导小组，经过多次讨论、研究，抽调了近60名理论功底深厚、技术水平过硬、临床经验丰富、责任心强的专家，组成创建工作督导专家组，包括业务和管理经验丰富的集团各级党政领导、资深的集团名医、管理经验丰富的各职能科室管理人员。从专家组构成可以看出，创建活动注重理论、技术、服务、管理等各方面的素质要求，在组织上，为活动的高效成功提供了根本的保证。二是为了充分发挥专家组的指导作用，经过实际情况调研，集团制定了科学、合
10、理的创建工作实施细则、指导标准和验收检查考核细则，进一步完善了医疗质量管理体系，通过实行定点塑建、定位管理、全面展开、有序督导、阶段检查、典型引领、持续改进、全面验收、建立长效管理机制的科学管理方法，使创建工作严密运行。创建活动的开展与评审过程严谨细致，指导性强；评审内容紧贴实际，实效性显著。推出了具体的执行标准，使工作目标更加明晰、医疗行为更加规范。重点解决了直接影响医疗质量和医疗安全的关键性问题，加强了薄弱环节，有力地规避了医疗风险。三是针对阶段督导检查所发现问题，集团开展了全面加强医疗质量管理的内容丰富、形式多样大型系列活动。围绕规范管理，真情服务，相继开展了医务人员 “练内功，强素质”
11、理论及操作技能竞赛、定期督导检查、示范科室观摩，进行了规范化病历书写与病案质量管理培训讲座，成功地举办了首届医务人员病历书写质量竞赛、感染知识竞赛、护理三级查房及经验交流大会、医院感染知识讲座、抗菌药物的合理使用讲座，急诊急救应对方法讲座等业务及技能培训。从规章制度，专业理论，技术操作等方面入手，充分调动了广大医务人员钻研业务、苦练技能的主观能动性，使年轻的业务骨干在大赛中脱颖而出，对集团整体医疗工作质量的提高起到了强有力的推动作用，使集团医疗技术向规范化标准化领域迈进了较为圆满的一步。1.2.4技术管理并重 质量安全同辉 构建医患和谐创建活动注重原因分析、改进措施及效果，促进了医院提高医疗质
12、量，保障医疗安全。通过巩固基础医疗和护理质量，保证了医疗服务的安全性和有效性，促进医院改进服务流程，改善就诊环境。进一步提高了服务意识，促使医务人员脚踏实地做好医患沟通工作，明确了构建和谐医患关系的具体做法。集团采取集中听取汇报、查阅管理资料、操作技术考核、法规制度提问、运行病历质量检查、服务环境现场查看等形式，对所有参与创建的临床科室及医技科室，逐一检查、全面验收。各医院领导高度重视创建工作，配合集团整体部署，开展了丰富多彩的质量提升活动，形成各具特色的科室管理新模式，为集团整体工作的开展提供了宝贵的成功经验。油田总医院完善了病案终末质量管理制度、死亡病案院长审核制、三高知情同意书、医患沟通
13、制度、手术分级制度、抗生素分级使用管理制度；制定了总医院医师手册、护士手册、感染法规手册、感染控制实用手册，进一步健全了创建规范化标准化临床科室的管理制度；共制定201种疾病诊疗临床路径，完成了疾病诊疗临床路径的扩充改版，覆盖了临床常见病和多发病；完善了三级查房制度的补充规定；制定了五项病历质量管理制度：即医护人员病案质量个人档案管理制度、病案质量缺陷重点检查制度、病案质量评审质量考评制度、病案质量缺陷责任追究制度、病案质量通报制度；进行了护士技术培训、礼仪培训、医师技能培训；开展了护理技能大赛、医疗技能大赛、病案书写质量评比等活动，强化了工作制度的贯彻和落实。CT室坚持每晨科室阅片、会诊制度
14、；核磁共振室为满足临床需要，制定每日2次会诊、审核制度，及时出片、准确报告，为临床、患者提供快捷、精准服务；并且根据本科室情况，建立完整的岗位责任制，增加了门诊总值班岗位职责、住院总值班岗位职责、64排总值班等岗位职责，并自行设计了疑难病例讨论表、会诊记录表，规范了就诊内容，同时为规范医疗文件的书写，成立了书法协会。他们还设立了文化长廊，注重强化科室文化建设。放射介入科手术室实行标准的“手术室化”管理，使得各科介入手术管理更加科学、规范；超声心动室将普通病例术后随访、疑难病例术中术后随访制度化；临床药学部制定、规范、实施了许多便医利民制度，门诊药局定期向就诊患者及家属宣教用药知识，药师门诊坐诊
15、答疑。检验科高标准、严要求，积极准备申请通过ISO - 15189认证。龙南医院确定了“四结合四入手”原则来落实创建活动。在创建过程中要结合医院规范管理年活动，结合等级医院评审准备工作，结合质量内审管理体系、结合患者安全目标实施措施活动。在医疗管理上要从加强规章制度落实入手、从加强三级查房质量入手、从加强病历质量入手、从加强科主任管理入手。把加强基础管理，落实规章制度、执行操作规范作为创建活动的工作重点。领导分片包干、指导科室建设。积极选树典型、发挥标杆示范带头作用。不仅临床科室参与创建活动，并且要求医技、机关等科室也要参与创建活动。加强了护士培训基地配备，分层次制定培训计划；临床药师深入科室
16、，对疑难危重患者指导用药。建立病房护士与检验科人员采用条形码双方签字确认化验标本交接流程，保证标本交接及时、准确，安全；建立术后两小时观察、处理、记录、病情沟通制度，及时防范处理颅脑手术后早期并发症。加强责任主治医师对病例质量日常性管理。加强危重和围手术期病人管理，强化了医患沟通。物理诊断科加强组织管理，不断提高科学管理水平，注重提高人员素质，加强横向联系，建立科室高效运行机制。在实际工作中，为提高诊疗服务速度，不断优化就诊流程。物理诊断科各专业组为每位门诊检查患者发放“就诊号码牌”，进一步改善门诊就诊秩序。在为患者检查时，实施首接负责制、过后追究制，接诊病人要做到三看三问，根据病情及影像学的改变要三想，制图及报告四不准发，做结论时要做到四结合，发报告单要五查。龙南医院物理诊断科将腹部B超延伸服务进病房。自开展此项工作以来已随访疑难病例4000余例，已经形成了一套系统的随访程
