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1、护理应急预案及程序第一部分 危重患者护理应急预案一、急诊患者突发呼吸心跳骤停的应急预案及程序【应急预案】(一)急诊患者要做检查或住院时，医护人员要详细向护送人员和家属交待患者病情，以及路途中有可能出现的情况，电话通知所去科室，交待患者病情，嘱其做好各方面的准备。(二)护送人员在途中，应密切观察患者的病情变化，能够对出现的情况作出判断并采取应急措施。(三)患者一旦出现呼吸、心跳骤停，应立即就地抢救，将患者头向后仰，畅通气道，做人工呼吸及心脏按压，同时根据发生的地点来进行不同的后续抢救措施。(四)如发生在途中或辅助科室，护送人员应边抢救、边电话通知急诊室，急诊室派人员携带必要的抢救物品去接应抢救患
2、者，可适时转入抢救室，中途不得间断抢救。(五)如发生在离住院病区较近时,首先通知病房医护人员接应抢救患者，同时通知急诊室，急诊室医护人员去病房共同参加抢救，患者初步抢救成功后，方能返回急诊室。【程序】就地抢救 呼叫救护人员 转至急诊室或病房 继续抢救二、患者突然发生病情变化时应急预案及程序【应急预案】（一）立即通知值班医师。（二）立即准备好抢救物品及药品。（三）积极配合医生进行抢救。（三）必要时通知患者家属，如医生抢救工作紧张可通知总值班，由总值班负责通知患者家属。（五）某些重大抢救或重要人物抢救，应该按照规定通知医务科或院总值班。【程序】1.病情变化 通知值班医生 通知患者家属2.病情变化
3、做好抢救准备 配合抢救工作 医务科或总值班3.病情变化 重大抢救或重要人物抢救 医务科或总值班 三、急性消化道大出血患者的应急预案及程序【应急预案】(一)立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量。尽量使用静脉留置针或选用大号针头，必要时建立两条静脉通路。(二)遵医嘱静脉给予各种止血剂、全血或血浆。如患者继续出血，出血量 1000ml，心率 120/ min，血压 80/50 mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，说明患者出现失血性休克，应迅速连接一次性三通静脉推注液体。(三)备好各种抢救用品，如三腔二囊管、负压吸引器等。如为肝硬化食道静脉曲张破裂出血，应配合医生应用三腔二囊管压迫止血
4、，同时准备100：8冰盐水正肾素协助洗胃。(四)静脉应用垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制滴速，防止速度过快而引起心悸、胸闷、头晕等不良反应。(五)遵医嘱进行冰盐水洗胃:生理盐水维持在4，一次灌注250ml ，然后吸出，反复多次，直至吸出液清澈为止；对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素(100 ml冰盐水内加8mg去甲肾上腺素)，30 min后抽出，每小时1次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频度，直至出血停止。(六)严密观察病情变化：大出血期间每1530 min 测量生命体征一次，病情稳定后遵医嘱测量生命体征变化，必要时进行心电血压监护。(七)注意观察患者呕吐物及大便的
5、性质、量、颜色，同时准确记录出入量。密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色，警惕再次出血。(八)保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。呕血时头偏向一侧，避免误吸。必要时给予氧气吸入。(九)患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜，及时更换污染的被褥。注意为患者保暖，避免受凉。(十)患者大出血期间，应严格禁食，出血停止后，可遵医嘱给予温冷流食，逐渐过渡到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物。注意保持口腔卫生，做好口腔护理。(十一)做好患者的心理护理，大出血时陪伴患者，使其有安全感。听取并解答患者或家属的疑问，以减轻他们的恐惧和焦虑心情。【程序】立即通知
6、医生 开放静脉通道 配合抢救 观察病情变化 保持呼吸道通畅 绝对卧床休息 清除血迹、污物 做好心理护理 准确记录出入量四、急性心肌梗死并心律失常患者的应急预案及程序【应急预案】(一)急性心肌梗死合并室性心动过速时，护理人员应立即通知医生的同时，嘱患者绝对卧床休息，氧气持续吸入34 L/min，心电监护，建立静脉通道。(二)遵医嘱给予利多卡因50100 mg静推，必要时可510 min重复使用，直至室速控制，而后以13mg/min静滴维持4872 h。(三)准备好器械及药物，如除颤器、临时起搏器、起搏电极、临时起搏器械包、无菌手套、生理盐水、注射器、镇静剂等，药物治疗无效、无禁忌症时，可行同步直
7、流电复律。(四)发生心室颤动时立即行非同步直流电除颤，如不成功，可重复除颤，最大能量为360 J。(五)必要时行临时起搏器置入术。(六)密切观察心率、心律、血压、呼吸的变化，及时报告医生，采取措施。(七)患者病情好转，生命体征逐渐平稳后，护理人员应做好：1.安慰患者和家属，对行电复律患者，擦净胸部皮肤。2.如已安置临时起搏器，密切观察心率、心律及起搏与感知功能是否正常，妥善固定起搏器与导管电极，嘱术侧肢体制动，交待注意事项。3.抢救结束后，及时准确地记录抢救过程。【程序】立即抢救 通知医生 继续抢救 观察生命体征 告知家属 记录抢救过程五、脑出血患者的应急预案及程序【应急预案】(一)病房接门(
8、急)诊电话后，由主班护士通知责任护士备好床单、氧气、吸痰器、吸痰盘、多参数监护仪，并通知医生做好准备。(二)患者入病房后，护理分两组：一组迅速安置患者，使其头部抬高1530，若昏迷患者应取仰卧位，头偏向一侧，给予氧气吸入。为患者脱去衣服，做监护。观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、体温、意识、瞳孔，并做好记录。二组立即建立静脉通路23条，使用套管针，保持点滴通畅，遵医嘱快速滴入脱水、降低颅内压及抢救药等。(三)及时吸出呕吐物及痰液，保持呼吸道通畅。有呼吸道阻塞者，将下颌向前托起，必要时，配合医生行气管插管或气管切开术，并做好相应护理工作。(四)若患者出现呼吸不规则、呼吸表浅呈潮式呼吸等，血氧饱和
9、度逐渐降低时，应协助医生做好气管插管。必要时行人工辅助呼吸。(五)及时擦净呕吐物，并注意观察呕吐物的性质、颜色及量，做好记录，有咖啡色呕吐物时，提示上消化道出血，遵医嘱给予止血药和凝血药。(六)观察大、小便情况。大、小便失禁者，及时更换尿布，小便潴留者，给予留置导尿管，每日会阴擦洗2次，保持会阴部清洁。(七)每1530 min观察血压、脉搏、呼吸、神志，瞳孔各1次，直到病情稳定为止，以便及时了解病情变化；昏迷程度加深，说明病情加重，如出现一侧瞳孔散大、血压升高、呼吸、脉搏变慢时，提示脑疝的发生，应做好应急抢救处理。(八)每4h测量体温1次。如体温超过38，头部置冰块或冰帽，腋下放冰袋，以降低脑
10、代谢和颅内压。(九)病情危重者，发病2448 h内禁食，按医嘱静脉补液，每日20002500ml，起病后3日如神志仍不清楚，无呕吐及胃出血者，可鼻饲流质饮食，并做好口腔护理。注意水、电解质和酸碱平衡，准确记录出人量。(十)急性期绝对卧床休息，减少不必要的搬动，协助翻身、叩背，肢体置于功能位，做好皮肤护理。(十一)指导患者保持情绪稳定，按时用药，控制血压在理想水平，多食富含纤维素饮食，保持大、小便通畅。(十二)病情稳定后，协助康复师指导患者进行语言训练及肢体功能的主动与被动训练，以促进早日康复。【程序】接电话后 备齐用物 通知医生 安置患者并抢救 及时吸出呕吐物及痰液 观察病情及生命体征 做记录
11、 应急抢救 心理护理 饮食护理 健康指导六、脑疝患者的应急预案及程序【应急预案】(一)脑疝患者常见先兆症状有：剧烈头痛、频繁呕吐、血压上升、一侧瞳孔散大，脉搏慢而有力，伴有不同程度的意识障碍，对侧肢体活动障碍等。护理人员发现患者有脑疝先兆症状时，立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧，患者烦躁时，要防止坠床。立即通知医生，迅速建立静脉通路，遵医嘱给脱水、降低颅内压药物，通常使用20%甘露醇250ml、加氟美松510mg快速静脉点滴。(二)其他护理人员迅速给予氧气吸入，备好吸痰器、吸痰盘、及时吸净呕吐物及痰液，同时给予心电、血压、血氧饱和度监测。(三)严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧
12、饱和度的变化，及时报告医生，必要时做好脑室引流准备。(四)患者出现呼吸、心跳停止时，应立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏措施，并遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强心剂等药物治疗。(五)头部放置冰袋或冰帽，以增加脑组织对缺氧的耐受性，防止脑水肿。(六)患者病情好转后，护理人员应给患者做好：1.清洁口腔，整理床单，病情许可时更换床单及衣物。2.安慰患者和家属做好心理护理。3.协助昏迷或偏瘫患者翻身，按摩皮肤受压处，置肢体于功能位。4.向患者及家属说明脑疝的病因、诱因、临床表现,，尽可能避免脑疝再次发生。5.按医疗事故处理条例规定，在抢救结束后6 h据实准确地记录抢救过程
13、。【程序】立即抢救 通知医生 继续抢救 严密观察病情 告知家属 记录抢救过程七、癫痫持续状态病人应急预案及程序【应急预案】(一)患者发生癫痫持续状态时，应立即让病人平卧，防止摔伤，并通知医生。(二)解开衣领、衣扣，头偏向一侧，及时吸痰和给氧，必要时行气管切开。(三)取下假牙，尽快将缠有纱布的压舌板或手帕卷置于病人口腔的一侧的上下臼齿之间，以防咬伤舌和颊部，对抽搐的肢体不能用暴力按压，以免骨折、脱臼等。(四)放置床档以防坠床，保持环境安静，避免强光刺激。(五)在给氧、防护的同时，迅速建立静脉通道，遵医嘱给予镇静剂、抗癫痫药和脱水剂等。(六)在发作期，护士需守护在床旁，直至病人清醒。(七)护士应严
14、密观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化，注意有无窒息、尿失禁等，如有异常应及时通知医师进行处理。(八)高热时，采取物理降温。(九)待病人意识恢复后，护士应给患者做好：1.清洁口腔，整理床单，更换脏床单及衣物。2.向患者讲述疾病的性质、特点及相应有效控制措施，解除病人恐惧心理，积极配合治疗。3.指导患者按医嘱正规用药，避免自行减量、加量、停药等，以免加重病情。4.按医疗事故处理条例规定，在抢救结束后6 h 内据实准确地记录抢救过程。【程序】立即平卧 通知医生 加强防护 吸痰 用氧 静脉用药 观察病情变化 疾病指导 记录抢救过程八、惊厥患者的应急预案及程序【应急预案】(一)值班护士应按要求巡视病房
15、，注意观察患者的病情变化(特别是高热患者)，及时采取抢救措施。(二)发现有惊厥迹象或正在惊厥的患者时，应立即将患者平卧、头偏向一侧，解开衣领扣带，同时请身边其他患者或家属帮助呼叫医务人员，及时通知医生。(三)将缠有纱布的压舌板放入上下臼齿之间，以防舌咬伤并便于擦拭及抽吸口腔及气管内分泌物。(四)给予吸氧、备好吸痰器及急救药品等，配合医生实施抢救措施。因抽风而憋气时可剌激人中、合谷、 百会、内关穴等。(五)保持呼吸道通畅，及时吸出呕吐物及分泌物, 以防发生窒息。(六)保持静脉通道通畅，以便迅速给药，抽风不止，可给予安定每次0.20.3 mg/kg，一次最大量不超过10mg静脉缓注或肌注(注射后13 min发挥作用)，必要时20 min重复一次；10%水合氯醛每次5060mg/kg加等量生理盐水灌肠或鼻饲。(七)注意安全，防止坠床及碰伤；保持安静，减少一切不必要的操作及刺激。(8) 伴有高热者，应采取药物降温及物理降温。(9) 参加抢救的各方人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及
