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1、江苏省普通高等学校“青蓝工程”优秀青年骨干教师推荐表被推荐人姓名所 在 学 校 学 科 名 称 江苏省教育厅制一、被推荐者简况姓 名性别民族出生年月现任专业技术职务及任职时间政治面貌党政职务最终学位、取得时间及授予国家或地区、学校和专业从事专业及研究方向是否博、硕士导师参加何种学术团体、任何职外语水平计算机应用能力所在院（系）联系电话邮政编码所在学科是否国家、部省级重点学科是否博、硕士点工作简历起止年月工作单位、部门任何职务备注进修情况起止年月进修学校、单位及国别进修内容备注二、近五年教学科研工作情况教学工作情况授课名称课程性质授课起止日期授课对象授课学生 数总学时数教学考核结果指导研究生及进
2、修教师情况承担的主要科研任务情况项目名称经费（万元）起止时间本人职责项目来源鉴定单位说明：（1）教学工作情况：“课程性质”指专业课、基础课、必修课、选修课等；“授课对象”指博士生、硕士生、本科生、专科生。（2）科研任务情况：“本人职责”指本人系主要负责，还是参加者，并注明排名顺序，不超过10项。三、近五年发表或出版的重要论文、论著情况（列名不超过10篇、部） 序号论文、专著名称年份学术期刊或出版社名称卷（期）页 作（著）者名次四、近五年授权发明专利及转让情况专利名称授权专利号年份授权国家或地区本人名次经济效益（万元）元）五、近五年教学、科研获奖情况获奖项目名称 奖励类别、等级授予单位获奖时间本
3、人排名六、近五年教学、科研成果被采用（引用）情况及其经济社会效益七、获选后拟开展的主要研究工作及预期成果八、今后3年的培养计划及措施培养计划培养措施主管负责人签字年 月 日九、院（系、部）评议推荐组意见组长签字年 月 日院（系、部）评议推荐组人数同意人数不同意人 数弃权人数十、校（院）评审委员会意见评委会主任签字年 月 日评审委员会人数同意人数不同意人 数弃权人数十一、校（院）长推荐意见校（院）长签字年 月 日十二、省教育厅专家评审组意见评审组长签字年 月 日专家评审组人数同意人数不同意人 数弃权人数十三、省教育厅评审委员会意见评委会主任签字年 月 日评委会人数同 意人 数不同意人 数弃权人数十四、省教育厅审定意见签字 年 月 日11
