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1、植入性器械相关感染 一个亟待关注的感控问题！ Zhongshan Hospital of Fudan University 复旦大学附属中山医院 胡必杰 （Dr. Bijie HU） 第25届欧洲临床微生物与感染病年会 （2015.4.25-28，哥本哈根） 2015/7/1 Dr. Bijie HU 2 演讲提纲 假体关节感染 (PJI)：髋关节，膝关节 心血管植入式电子器械（CIED）感染：起搏 器 植入式静脉输液港（TIVAP）相关感染 脑外科植入装置（VPS）相关感染 其他装置相关感染 3 PJI是关节置换术后的一个灾难性并发症！ 2015/7/1 Dr. Bijie HU 4 tot
2、al knee arthroplasty 美国髋关节置换术，年手术数已超过30万台， 膝关节置换术超过70万台！ 2015/7/1 Dr. Bijie HU 5 假体关节感染PJI：发生率 全髋关节置换术 初次置换术后感染率约为1%, 翻修术后感染率增至3%。 2015/7/1 Dr. Bijie HU 6 2015/7/1 Dr. Bijie HU 7 假体关节感染PJI：危险因素 免疫缺陷、糖尿病、 肥胖、皮肤条件不良、其他部位感染 2015/7/1 Dr. Bijie HU 8 1989-2005，美国 全髋和全膝关节 置换术感染例数 假体关节感染PJI：分类 早发感染：手术后3月内出现
3、感染症状或体征。 （也有定义为2-4周内） 延迟感染：手术后3月至2年期间发生的感染 晚发感染：手术2年后发生的感染 2015/7/1 Dr. Bijie HU 9 假体关节感染PJI：常见病原 微生物入侵途径 植入时直接接种并定植于植入物 菌血症血行播散至植入物 临近部位感染灶扩散至植入物 （早发或延迟感染常为假器植入时获得；晚发感染则为血行播散） 感染病原谱 最常见为金葡和表葡，占65%。甲氧西林耐药株常见。 其他病原菌经血行播散获得-（1）泌尿生殖道和胃肠道操 作或感染后，为革兰阴性杆菌、肠球菌和厌氧菌；（2） 牙齿牙龈操作后，为草绿色链球菌、消化球菌和消化链 球菌；（3）化脓性皮肤感染
4、，为链球菌。 多种微生物和非常见菌：念珠菌、布鲁氏菌、分枝杆菌 2015/7/1 Dr. Bijie HU 10 International Journal of Antimicrobial Agents 32 (2008) 287293 PJI病原菌：髋关节、膝关节、肩关节和肘关节 2015/7/1 Dr. Bijie HU 11 2015/7/1 Dr. Bijie HU 12 解放军医学院学报 Acad J Chinese PLA Med Sch Feb 2013,34(2) 我国报告的PJI病原菌构成 假体关节感染PJI：实验室诊断 Laboratory Diagnosis of Pr
5、osthetic Joint Infection 1.尽管进步很多，但当前的PJI诊断方法存在局限性； 2.炎症标记物、滑膜和假体周围组织培养，敏感性和特异 性有限。假体超声处理后，培养的敏感性提高，但是仍 常有培养阴性的PJI病例； 3.组织病理学特异性好但是敏感性有限。 4.PCR能提高微生物检出率，但需要进一步改进，提高敏感 性而不影响特异性； 5.当前没有单一的检测方法，能准确诊断PJI。就目前能测 试的医疗设备，最佳的诊断方法需要结合多项实验室测 试和临床评估。PJI诊断需要新的诊断方法和/或现行方 法的改进。 2015/7/1 Dr. Bijie HU 13 Clinical Mi
6、crobiology Newsletter 33:9,2011 梅奥诊所假器感染的实验室处理流程 2015/7/1 Dr. Bijie HU 14 超声震荡的效果 超声裂解后细菌培养阳性率 BacT/Alert培养法：37.1%上升至57.1% 血平板培养法：14.3%上升至37.1% 2015/7/1 Dr. Bijie HU 15 假体关节感染PJI：治疗 Early onset prosthetic hip and knee joint infection-treatment and outcomes in Victoria, Australia Background: PJI治疗缺乏指
7、南，治疗方案差别大 Methods: 对立研究，10所医院，3年 (2006.1 2008.12),147 例感染 Findings: 76%予以清创和保留假体。随访时间：20个月 （四分位范围7-36个月）。 治疗失败的43例中，76%属于 为期12个月的无感染状态。治疗失败的相关因素：化脓性感 染、低血压、one-stage exchange、抗感染治疗短于90天。 有效经验性抗菌治疗，可降低治疗失败风险。 2015/7/1 Dr. Bijie HU 16 Journal of Hospital Infection 82 (2012) 248-253 除了MSSA，经验性给药，多数不能有效
8、覆盖病原菌 2015/7/1 Dr. Bijie HU 17 Journal of Hospital Infection 82 (2012) 248-253 疗程不足，是导致PJI治疗失败的重要原因 2015/7/1 Dr. Bijie HU 18 Journal of Hospital Infection 82 (2012) 248-253 假体关节感染PJI：预防 Antibiotic prophylaxis 围术期抗菌药物预防，证明是有限的方法。目标是 手术期间，血清和组织高抗菌药物浓度。术前即刻 全身给予抗菌药物； 一代或二代头孢菌素（cefazolin or cefuroxime）
9、是合理选择。如果头孢过敏，选用万古或克林霉素。 MRSA高流行部门，选用糖肽类抗菌药物。 2015/7/1 Dr. Bijie HU 19 层流手术室，对降低PJI，无作用！ 2015/7/1 Dr. Bijie HU 20 P. Gastmeier et al. / Journal of Hospital Infection 81 (2012) 73e78 膝关节 髋关节 演讲提纲 假体关节感染 (PJI)：髋关节，膝关节 心血管植入式电子器械（CIED）感染：起搏 器 植入式静脉输液港（TIVAP）相关感染 脑外科植入装置（VPS）相关感染 其他装置相关感染 21 心血管植入式电子器械(C
10、IED) cardiovascular implantable electronic device （心律植入装置） 单、双腔植入式永久起搏器(PPM) permanent pacemaker 埋藏式心脏转复除颤器(ICD) implantable cardioverter defibrillator 心脏再同步化治疗器械(CRT) cardiac resynchronization therapy 2015/7/1 Dr. Bijie HU 22 CIED感染-发生率 2015/7/1 Dr. Bijie HU 23 美国每年3万余例感染！ primary implantation =0.5
11、% device replacement or =17% 2015/7/1 Dr. Bijie HU 24 心律植人装置感染与处理的中国专家共识2013。临床心电学杂志 2013；22：241-253 CIED感染的时间构成 2015/7/1 Dr. Bijie HU 25 心律植人装置感染与处理的中国专家共识2013。临床心电学杂志 2013；22：241-253 CIED感染-常见类型 1.囊袋浅表皮肤感染 感染局限在表层皮肤或切口部位而未进入囊袋。 2.囊袋感染 出现囊袋破溃等，如囊袋感染速度很快,可在术后拆线时出 现切口不愈合、开裂、炎性分泌物溢出等。发生较慢者可在 术后较长时间发生,
12、出现囊袋部位的淤血、皮肤变色、疼痛加 剧、囊袋皮肤变薄,最终破溃并裸露电极导线或脉冲发生器。 3.血流感染 单指未合并感染性心内膜炎的菌血症。 4.感染性心内膜炎 特征为全身感染症状明显、血培养阳性、超声心动图检查可 见赘生物。A 型又称轻型,是指仅在电极导线上检出赘生物, 而B 型又称重型,是指可在房室瓣上检出赘生物。 2015/7/1 Dr. Bijie HU 26 心律植人装置感染与处理的中国专家共识2013。临床心电学杂志 2013；22：241-253 CIED感染-危险因素 器械相关因素 电极数量 经血管植入超过2根电极是独立危险因素(OR,4.87;P=0.04) ； 器械类型
13、双腔起搏器更容易发生术后感染； PPM感染率1%-2% 。1524例：ICD感染率要远高于PPM(P60岁 长期使用抗凝剂以及类固醇激素 基础疾病：肾功能不全，糖尿病，心脏疾病 2015/7/1 Dr. Bijie HU 27 CIED感染-诊断 2012 年 5 月 1 日发表在美国心脏学杂志的一项研究表明， 结合使用氟 -18 标记的氟脱氧葡萄糖，正电子发射断层成 像（PET）和计算机断层成像（CT）可以将心血管植入装 置周围的活动性感染与正常的术后炎症区别开来。 当局部炎症存在时，仍然很难确认是否有感染。同时，当 感染发生时，也无法确定其是需要去除所有植入装置的深 部感染，还是仅用抗生素
14、就可治愈的表浅感染。 电极拔出术有一定的致病率（1.5-2% 并发症发生率）以及 约 0.8% 的致死率，所以明确那些最佳适应做电极拔出的 患者就可以预防很多并发症，并节约与拔出和代替相关的 成本，Sarrazin 说“另一种麻烦情况是，当有植入装置的患 者患有菌血症时，是植入装置被感染了？还是植入装置引 起的感染？” 2015/7/1 Dr. Bijie HU 28 J Am Coll Cardiol 2012;59:161625 CIED感染，初期诊断病例，多数心内膜炎漏诊！ 2015/7/1 Dr. Bijie HU 29 International Journal of Cardiol
15、ogy 166 (2013) 5560 CIED感染-常见病原 2015/7/1 30 Heart Rhythm 2010;7:10431047) 血管植入式电子器械感染处理指南 不同类型的感染时装置再植入的时机 2015/7/1 Dr. Bijie HU 31 心律植人装置感染与处理的中国专家共识2013。临床心电学杂志 2013；22：241-253 CIED感染-治疗-感染装置的拔除 2015/7/1 Dr. Bijie HU 32 心律植人装置感染与处理的中国专家共识2013。临床心电学杂志 2013；22：241-253 CIED感染-治疗-抗菌药物应用 围术期预防性应用 有效性、品
16、种选择、给药方案 接受其他手术时预防性抗生素应用 在保守治疗中的应用 囊袋的浅表皮肤感染,切口感染,囊袋血肿等情况,可给予以抗生素为 主的保守治疗。还能用于已发生囊袋或更严重感染但伴特殊情况的 患者,包括生存期过短或拒绝装置拔除的患者,可长期使用抗生素。 植入系统拔除时的应用 抗生素是最重要的辅助治疗 抗生素的选择：应基于致病菌鉴定及药敏结果。获得血培养结果前， 经验用药，常先给万古霉素。MSS感染可给头孢唑啉，停万古霉素。 抗生素持续使用的最佳时间以及何时改为口服剂型，尚无充分依据。 可按个体装置感染的范围与程度,病原菌, 是否伴血行感染及持续时间, 相关合并症如瓣膜受累,骨髓炎,感染性血栓静脉炎等，综合考虑。 共识推荐意见:1囊袋感染伴装置取出时,应持续应用抗生素1014天;2 血行感染伴装置取出后至少持续应用14天;3复杂感染时(包括已有并 发症或装置取出后仍有血行感染者),抗生素至少应用4-6周。当获得 体外药敏结果,并证
