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1、2015年4月3日 樊小强 姓 名 工 作 单 位 户 籍 所 在 地四川省简阳市五合乡伍家村三组 填 表 日 期 初级中学教师资格 教师资格认定申请表 申 请 资 格 种 类 四川师范大学（应届毕业生） 中华人民共和国教育部监制 11075035报名号： 填 表 说 明 一、“本人简历”栏目从本人初级中学毕业后填起。 二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。 三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学 计划规定填写。 四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。 五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。 六、申请人有下
2、列情况，认定机关应在备注栏中注明： 1、取得过某种教师资格 2、被撤销过教师资格 3、其他需要说明的情况 七、本表一式二份，封面及表格第三页由申请人填写，第四页由教师资格认定评议委员会 和认定机构填写。 承诺书 本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、准确。如果所提交的信息及申请材料 不真实、不准确，在教师资格申请中，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处 理并承担全部后果。 本人签名： 年 月 日 姓 名樊小强性别男 民 族汉族政治面貌群众 出生日期1991年9月16日出生地 四川省简阳市五合乡伍家村 三组 毕业学校四川师范大学 所学专业教育学 最高学位学士最高学历大学本科 现从
3、事职业学生专业技术职务无 通讯地址四川师范大学狮子山校区邮编610000 联系电话15829056205/15828056205电子邮箱地址510550087 申请任教学科（课程）数学 身份证号码513902199109165331 本人简历 时间单位职务证明人 2008 - 2010简阳市阳安中学学生吴林 2010 - 2011绵阳市绵阳中学学生廖先虎 2011 - 2015四川师范大学学生宋岱红 思想品德 鉴定意见 身体和健 康状况 修学教育学（高等 教育学）、教育心 理学（高等教育心 理学）课程情况 普通话 水平 教育教学能力 测试结果 面 试 试 讲 组长（签名） 组长（签名） 教师资格认定 专家评议委员 会评议意见 公章 年 月 日 公章 年 月 日 教师资格认定 机构意见 教师资格证书 号码 备注
