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1、1各 类 医 （ 农 ） 保 管 理 制 度 汇 编（ 试 行 ）南浔镇社区卫生服务中心二 00 九 年 九 月2目 录一、前言二、参保病人就医流程三、各类医保不予支付的病种范围四、医保审批制度五、参保病人外伤管理制度六、特殊病种管理制度七、抗菌药物的分级管理制度八、处方与病历管理九、药品管理与使用制度十、收费结算制度十一、信息网络管理制度十二、医保医师相关工作职责十三、护理人员医保相关职责十四、学习宣传培训制度十五、考核及奖惩制度附件一、临床科室及医保协议医师考核细则附件二、评选表彰优秀医保医师工作者制度附件三、南浔区中西医结合医院关于加强医保及新农合管理工作的实施意见（试行）3一、前 言随
2、着全民医疗保障的推行，参保病人已成为医院业务的主力军。医保政策和制度的规范运行直接关系到广大人民群众的切身利益和医院的发展。目前，我院就诊的参保病人种类较多，包括湖州城镇职工医保、新农合医保、企业城镇职工退休人员医保等。为了方便大家及时掌握，严格执行和规范医保服务行为，以下整理并汇编了我院的各项医保制度，希望每一位医务人员积极参与到医保管理和监督中来，履行职责和义务。4二、参保病人就医流程（一） 、门、急诊流程：请参保病友在门诊大厅服务台取号，出示医保卡和医保病历本在挂号处挂号。医生诊治后，病友可凭医保卡在收费处直接刷卡结算。（二） 、住院流程：医生开出住院证后，病友凭病历本和医保卡在住院部办
3、理住院手续，仔细阅读“入院告知书”并选择医保性质、签字。如遇医保卡未带来者，请先自费住院治疗，并务必在入院三天内将医保卡带来，补办刷卡手续。以便您在我院的本次住院治疗可以充分享受医保权益，进行实时报销。（三） 、出院结算：出院结帐时，请病友在住院处领取自己的医保卡，并妥善保管。院医保办咨询电话：0572-3019602三、各类医保不予支付的病种范围（一） 、因违法犯罪、自杀、自残、打架、斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用；（二） 、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任应予支付的；（三） 、怀孕、流产、堕胎、正常分娩及其他生育所需的一切医疗费用（“公务员医保”暂时例外） ；（四） 、职
4、业病、工伤（含旧伤复发） 、各种不孕不育、各种性病、涉及整形或美容所需的医疗费用；（五） 、因突发性疾病流行或不可抗拒因素造成大范围的急危重病人，所产生的 医疗费用，由同级人民政府协调解决；（六） 、药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准中不列入的项目。四、医保审批制度（一） 、目前我院须审批的大型仪器检查、治疗和医用材料范围1、 CT、磁共振检查前，经治医师须开具诊疗项目审批表 ，先由医保办审批确认，才能纳入医保范围。 （农保目前无需审批）52、 使用医用材料中属于植入性材料的，经治医师须先开具诊疗项目审批表 ，先由医保办审批确认，才能纳入医保范围使用。 （农保目前无需审批）3、 使
5、用人血白蛋白、人丙种球蛋白等特殊药品，经治医师须开具诊疗项目审批表 ，并提供五日内化验单，先由医保办审批确认，送市医保中心审核返回审批回执，才能纳入医保范围使用。 （农保病人使用血制品自费）（二） 、特殊病种和外伤参保病人审批准入制按相关制度执行。五、参保病人外伤管理制度（一） 、医保可支付的外伤性质：排除行凶斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒、犯罪、交通事故、医疗事故、其他赔付责任事故以外所发生的意外伤害。（二） 、外伤病人门诊可刷卡标准和流程：1、医保病人外伤门诊诊治时，医生确认为医保支付性质的，应填写“外伤确认表” ，交院医保办审核确认后刷卡结算。收费处工作人员凭“确认表”内医保办人员当天说明
6、和签字，再进行医保结算；否则按自费处理。2、农保病人和城镇医保病人外伤门诊诊治时，医生先确认医保支付性质，由收费处收费时再次审核，确认为医保可支付性质外伤的，给予医保结算；如属于非医保支付性质外伤的，按自费处理。（三） 、外伤病人住院可刷卡标准和流程：1、外伤病人住院证的“入院诊断” ，必须写清晰“外伤” ，利于住院部分辨。2、湖州医保病人外伤住院时，医生确认为医保支付性质外伤的，应由经管医生填写“外伤确认表” ，交院医保办审核，确认后出具医保联系单。住院部必须凭医保办出具的“医保联系单”进行外伤参保病人刷卡。其他医保性质外伤住院的，一律按自费结算。（四）、外伤病历书写要求：根据规定，大部分外
7、伤参保病人都需按自费结算后，凭病历资料回各医保中心审核报销。所以，请各级医师务必按要求书写各类性质的外伤病历（包括自费）。门诊、急诊、住院病历以及出院小结中，外伤 “三要素”（时间、地点、受伤原因或经过）都务必规范记录，字迹清晰。明确区别机动车或非机动6车致伤。做好参保病人外伤管理，不仅是对病人负责，也是各医保中心考核标准之一。请各科相关人员认真掌握参保病人外伤管理制度，规范执行。六、特殊病种管理制度为进一步规范医保病人特殊病种诊治过程中，特殊病种基金支付的准入制，我院结合医保政策和要求，特制定特殊病种管理制度。（一） 、医生相关职责：接诊医生在给已办理特殊病种的参保病人进行特殊病种诊治时，病
8、历按规定书写仔细；特殊病种门诊必须开手工处方；属于特殊病种诊治范围的各类检查单、处方和住院的入院证须注明“特殊病种” ；同时，提醒病人先经医保办工作人员审核、盖章，再办理收费或住院手续。（二） 、医保办职责：对特殊病种病人的处方或入院证进行认真审核，符合医保特殊病种支付的，给予盖章确认，并进行统一填表、建册，按要求作好相应登记和档案管理。（三） 、门诊结算流程：医保病人特殊病种在门诊付费时，收费处工作人员应仔细核对人、证、卡、处方。并认真核对手工处方和检查单右上角费别栏 “特殊病种”字样和医保盖章。收费人员据此选择特殊病种系统结算；手工处方的特殊病种诊断和医生姓名务必准确输入。电子处方一律禁止
9、特殊病种结算。（四）、住院结算流程：住院处工作人员应仔细核对人、证、卡、住院证。医保病人特殊病种住院的，其入院证须经医保办审核，凭医保办提供的“医保联系单”方能按特殊病种结算。附：特殊病种范围“湖州医保”特殊病种包括：（1）恶性肿瘤的化放疗（含住院放化疗） ；（2）白血病；（3）尿毒症透析治疗；（4）组织器官移植后的抗排异治疗；（5）慢性再生障碍性贫血；（6）重症精神病；（7）重症瘫痪。七、抗菌药物的分级管理制度根据“浙江省基本医疗保险”关于抗菌药物分级管理的规定，特制订抗菌药物使用制度，请各级医师遵照执行：7抗微生物药物的限定支付实行分级管理，包括非限定支付同类药物无效、二线抗菌药物和三线抗
10、菌药物用药。抗微生物药物的选用，应以同疗效药物中的窄谱、价廉、非限定支付的药物为先。1、根据患者病情需要，其他抗菌药物无效，需使用二线或以上抗菌药物时，需有药敏结果证实。若药敏结果不确定，需要使用二线药物时，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录；需要三线药物治疗时，应由具有高级职称的科主任签名或有感染专科医师会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准。2、下列情况可直接使用二线药物进行治疗，同时补充药敏试验。但若培养及药敏证实二线以下药物有效时应改为二线以下药物。(1)感染病情严重者如：1.败血症、脓毒血症等血行感
11、染，或有休克、呼吸衰竭、DIC 等合并症；2.中枢神经系统感染；3.脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎；4.感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；5.重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎；6.重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；7.混合感染的患者。(2)免疫功能低下患者发生感染时，包括：1.受免疫抑制剂治疗；2.接受抗肿瘤化学疗法；3.接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；4.血 WBC110/L 或中性粒细胞0.510/L；5.脾切除后不明原因的发热者；6.爱滋病；7.先天性免疫功能缺陷者。（3）病原菌只对一线以上抗菌药物敏感的感染。3、下列情况可直接使用三线药物进行治疗，同时补充
12、药敏试验。但若药敏证实低线药物有效时应改为低线药物。（1）感染病情特别严重者，包括：1.败血症或败血性休克；2.中枢神经感染；3.经心肺复苏术救回的病人；4.使用人工呼吸器。（2）接受免疫抑制剂或抗癌化学疗法的病人，且血 WBC110/L 或中性粒细胞0.510/L。八、处方与病历管理81、门急诊处方规范书写，规范用药，合理施治。处方疾病诊断与配方相符，剂量正确，注明服法用量；门诊处方品种西药、成药、中药饮片方子按卫生部有关规定，每张处方不超过五种；门诊处方开方无超量处方（含分解处方）或搭车配药；开方必须符合目录限定支付范围，即：符合提醒对话框内的适应证范围。2、住院病历各种档案资料齐全、书写
13、规范、字迹清晰，住院医嘱与护理记录、病程记录、检查、用药、治疗等必须相符；住院治疗严格执行两个目录和审批制度，做到合理施治、合理检查、合理用药，出院带药能按相关规定严格执行，住院病历资料反映无挂床等违规现象；自费项目必须有“自费认同书”。九、药品管理与使用制度药品管理：1、 药品管理制度健全，做到无假药、无过期、无劣质。2、 药品进、销、存手续规范，药品放置符合要求，三证齐全。3、 医保药品备药率达到各类医保要求，药品调价及时落实。4、 及时对医院药品进行医保对照，并定期自查对照情况。5、 根据医保用药剂量原则及适应症限用范围，及时设置和完善“药品限量控制”和适应症药品的“提醒对话框”备注。药
14、品使用：（一） 、医保药品剂量原则1、门诊药量限制：门诊普通常见病（急性病）药品不超过 3 天；慢性病药品不超过 7 天；特指慢性病、特殊病种药品不超过 30 天。2、住院药量限制：住院患者出院需带治疗药品一般不超过 10 天；特指慢性病、特殊病种药品不超过 30 天。3、中药处方剂量限制：中药处方配方一般不超过 7 帖；特指慢性病、特殊病种中药配方不超过 30 天。特指慢性病包括：糖尿病、冠心病、高血压、慢性肾炎、结核病、肝炎、老年9性前列腺增生、帕金氏综合症、老年性痴呆、类风湿关节炎。（二） 、限定支付用药原则：（电脑中已设置了适应症的“提醒对话框” ）1、药品目录中“备注”一栏标注了适应
15、症的药品，使用时符合适应症范围的，可医保支付，同时应有相应的临床诊断和依据。反之，须选择自费。2、抗微生物药物的使用遵循“抗菌药物的分级管理制度” 。3、抗肿瘤放疗或化疗辅助用药的疗程限定：是指肿瘤放疗或化疗期间或结束之日起 30 日内的用药，即抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药疗程不超过 30 日。限定支付另有疗程规定的，从疗程规定。一个抗肿瘤放疗或化疗过程的抗肿瘤辅助用药品种选择，原则上西药和中成药各不超过 1 个。十、收费结算制度1、及时贯彻执行物价部门对药品、服务项目的调价政策；严格执行价格规定。2、门诊、住院费用清单实施三级明细，字迹清晰、结算准确；住院病人实行每日清单制。3、病历医嘱与收费
16、清单项目名称、价格、金额数据相符，收费结算正确。4、门诊、住院信息数据实时上传，及时准确提供医保结算单，结算单统一按要求打印，并按项目正确分类，结算标准准确。5、认真统计门诊、住院人员医疗费用各项信息数据，专人负责及时上报。6、参保人员来院挂号时，挂号处工作人员应仔细查对人、证、卡是否相符，对人、证、卡不符合的应拒绝医保结算；对不符合医保范围的病种或诊治杜绝刷卡医保结算。7、住院处必须根据医保规定，把好入院第一关。加强住院处对病人的入院告知，向每个住院病人提供一份“入院告知书” ，经办人须解释“入院告知书” 、签名，并提醒病人将“入院告知书”移交病区护士站；仔细查对人、证、卡；并保管个人医保卡（出院时返还病人） ；提醒未携带证、卡的参保病人，三天内必须及时补办刷卡手续；认真核对入院诊断和出院诊断，对不符合医保范围的病种杜绝刷卡医保结算；预出院参保病人达一周未结帐的，住院部必须于一周内与各10医保中心进行实时结算。十一、信息网络管理制度1、由设备信息科专人负
