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1、商业保险公司介入新型农村合作医疗管理的可行性研究浙江省台州市路桥区卫生局 张学增，黄金虎，朱云法摘 要：在总结路桥区商业保险公司介入新型农村合作医疗管理主要做法的基础上，结合其在实践中遇到的工作实际，剖析商业保险公司介入新型农村合作医疗管理存在的有利优势和不利因素，并就完善商业保险公司介入新型农村合作医疗管理提出相应对策及建议。关键词：新型农村合作医疗；商业保险机构；介入管理；可行性1 路桥区商业保险公司介入新型农村合作医疗管理的实施情况路桥区商业保险公司介入新型农村合作医疗管理的模式为代理型，即保险公司不承担基金风险，主要提供日常管理服务。其显著特点是建立“征、管、监”相分离的运行机制，政府
2、负责组织推动，将农村医保资金筹集到位；保险公司运用专业化技术优势、专业化服务优势、管控风险优势、高效运作优势实行对农村医保专业化、科学化、信息化网络管理；卫生局对保险公司农村医保业务进行指导和监督，并同时规范医院诊疗行为。具体如下：一是政府组织推动，建立政府、集体、个人共同分担的基金筹措机制。路桥区委、区政府高度重视新型农村合作医疗工作，以保障农民大病住院医疗为主，建立了全区统筹的农村住院医疗保险资金，政府负责将农村住院医疗保险资金筹集到位，资金来源主要为农民个人缴纳和财政资金，每人每年80元，其中，省、市财政补贴5元人；区财政补贴20元人；镇（街道）财政补贴10元人；个人按每人每年40元的标
3、准缴纳。对于最低生活保障线以下贫困户和五保户，其个人缴费部分由区、镇（街道）两级财政各承担12。参保农民生病住院，只要医疗费超过400元，则对400元以上部分按分级累进计算的办法进行补偿，每人每年累计补偿额最高为3万元。区财政设立农村医保资金专户，统筹使用管理，独立建账，专户储存，专款专用，封闭运行，收支两条线，当年资金结余转入下一年度，资金亏损由政府承担。基金的运行管理成本费用和经办机构的人员、工作经费由区财政承担，不在基金中直接提取。二是专业机构运作，创建委托专业保险机构承担支付业务的运作机制。中国人寿路桥支公司接受路桥区政府的委托运营管理农村医保资金。保险公司充分发挥专业优势。对路桥农村
4、医保资金的征缴补偿标准进行测算，拟订了合理的征缴补偿标准和办法。专门成立农村医保业务管理中心，接受区农村医保领导小组和支公司双重领导。业务管理中心选聘了8名专管员派驻各定点医疗机构，负责参保人员的政策咨询、资格核准、住院登记、转院管理以及现场现金结报支付等日常工作。业务管理中心和各定点医院之间建立远程审核结报网络平台。业务管理中心建立数据库，各定点医院设立工作站。专管员对结报人的医疗费用进行初审，然后将数据传输到业务管理中心，业务管理中心即时核准。农村医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立，缩短了保险公司与医疗机构的距离，既方便管控医疗保险资金的风险，又使结报补偿快捷高效。业务管理中心还通
5、过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管理及信息数据管理等办法，规范了业务流程的各个环节。三是政府职能部门有效指导和监督，实现了政府职能从办农医保向管农医保的转变。在区卫生局设立新型农村合作医疗保险办公室（以下简称“区农保办”），负责监督业务管理中心的基金运作情况和全区各定点医疗机构对参保病人的医疗行为。区农保办严格遵守管理办法，按照“行政领导、统一筹集、征管分离、定额补偿、专款专用、以收定支、收支平衡”的原则，加强对农保基金的监督，真正做到农保基金取之于民、用之于民。定期将基金结报补偿情况通过新闻媒体公示于众，让全社会对农保基金的补偿进行监督，确保补偿工作做到公开、公平、公正。区审计部门每年
6、还对当年资金收支的情况、镇财政补助是否足额及时、是否有截留挪用、财政监督是否到位等进行专项审计。制定路桥区农村住院医疗保险定点医疗机构管理办法，督促各医疗机构严格遵循“合理住院、合理检查、合理用药、合理治疗、合理费用”的原则，按照执业医师法、农保管理办法等有关规定，严肃查处违法违规行为，坚决杜绝各种弄虚作假现象。在全区医疗单位推行“药品及诊疗项目知情同意制度”，规定因病情需要使用超出报销范围的自理或部分自理的药品及诊疗项目，必须征得病人或家属同意，落实参保患者的知情权。卫生行政部门不参与农保基金的运作和结报补偿等日常性事务工作，只负责监督管理和政策的调研与完善，改变了以往既做运动员又当裁判员的
7、做法，真正实现了从办农保向管农保的政府职能转变。四是现代技术支撑，提高了合作医疗管理的科学性、合理性、规范性。按照新型农村合作医疗的要求，结合我区的实际，我们投入100多万元，自行研制开发了农村住院医疗保险管理软件，在农保业管中心建立数据管理中心，各定点医疗机构设立工作站，建立了全区联网的计算机管理网络。将全区近30万参保群众的一般情况、家庭成员、现病史和既往史及农村住院医疗保险结报范围内的药品、手术、治疗等费用的补偿比例等数据输入电脑，对全区参保人员的结报补偿工作进行网络化管理，实现了新型农村合作医疗工作的现代化管理，农保业管中心通过网络对参保群众出院结报补偿结算进行审核。确保了结报补偿的科
8、学性、合理性和及时性，电脑排斥人情，网络维系公平，使得结报补偿更加透明和公正。同时，电脑联网提高了结报补偿结算的速度，实现了农村住院医疗保险参保病人的实时结报和当场结报，大部分病人出院时就可得到保险补偿，提高了农村住院医疗保险工作的可信度。农保办通过网络对参保患者住院期间的治疗、用药情况进行监督，确保了定点医疗机构对参保病人治疗、用药的规范化和合理化。五是群众积极参与，达到了“帮农、利农、促医疗”的目的。我区第一轮农村住院医疗保险（2003年11月20日2004年11月20日），全区应参保人数31.16万人，实际参保26.03万人，参保率83.5，共征缴农保基金2048余万元（含省、市、区三级
9、财政补贴717万元），共补偿8011人次参保对象，补偿金额达1453万余元，人均补偿金额1815元；对全区3.45万60岁以上未享受过补偿的参保人进行一次免费健康体检，共需体检费用207万余元。第一轮实际补偿金额为1660余万元，群众受益率达到15%左右。第二轮农村住院医疗保险实际参保达28.3万人，参保率达93.9%，全区共有4678人次得到结报补偿，补偿金额达853万余元，人均补偿金额1842元。广大群众基本医疗得到了保障，农民“因病致贫”、“因病返贫”现象有所缓解，农村基本医疗水平有所提高，农村医疗消费需求有所增长，全区医疗事业有所发展。新型农村合作医疗工作达到了“帮农、利农、促医疗”的
10、目的。2 商业保险公司介入新型农村合作医疗管理的可行性分析从路桥区近一年半的实践看，参加新型农村合作医疗的广大群众希望通过纳缴较少的基金来获得较高水平的医疗保障，追求个人效益的最大化；政府希望通过有限的投入使大多数参保人获得基本的医疗保障，追求社会效益的最大化；商业保险公司本身的营利性质要求其追求经济效益的最大化。因此，商业保险公司介入新型农村合作医疗管理的过程中，相关各方会获得不同的利益，存在着一定的有利优势，同时也面临着各自的风险，存在着一定的不利因素。2.1 有利优势分析 有利于发挥政府、市场两个主体的作用，实现优势互补，强化基金实现收支两条线管理和监督，确保基金安全运行和农民基本医疗保
11、障。传统的合作医疗之所以解体，一个重要原因是其管理存在许多弊端。如缺乏强有力的外部监督和制约机制，参保农民的权益得不到有效的保障。而在新型农村合作医疗中引入商业保险机构来管理合作医疗基金，资金运作相对规范，国家和有关方面对其监督和制约也相对健全，有利于克服传统合作医疗管理上的弊端，有效保障农民的权益。同时，商业保险机构拥有遍布城乡的服务网点，有规范化、专业化的保险服务队伍，广大参保农民可以享受到优质、高效的服务。另外，商业保险机构还可以通过对基金支付的管理与控制，实现对医疗服务提供方的监督和引导，不仅可以对其不合理的供给行为进行制约，而且可以通过相应的支付措施促使医疗机构降低费用，提高质量，在
12、农村医疗市场引入竞争机制，使广大参保农民获得实惠。 有利于政府转换职能，减少事务性工作，将工作重点放在筹资和基金运作的监督管理上，同时降低社会保险运作成本。委托商业性专业机构提供公共服务，是发达国家政府管理社会事务的有效方式，也是我国实现政府职能转变的方向和趋势。政府通过公开、透明的程序，把农村医保中的业务管理职能委托商业保险公司运作，政府得以从烦琐的事务性工作中解脱出来，集中精力搞好政策制订和监督管理，这样既有利于更好地建立新型农村合作医疗制度，又实践了政府职能的转变。引入商业保险公司管理合作医疗基金，政府还可以在不增加人员编制的情况下保证新型农村合作医疗制度的顺利运行，既节省了财政支出，又
13、降低了运行成本。同时，商业保险公司介入后，合作医疗管理委员会可以腾出更多时间进行监管，避免了既做运动员又做裁判员所导致的低效率，有效防止基金被各级政府部门截留、套取、挪用等，也有效防止以往农村合作医疗工作中存在的人情赔付、不规范、不透明和低效率等问题，保障了基金安全。 有利于提高保险公司服务质量，规范理赔行为，提升整体形象，促进了保险公司整体业务向深层次发展。新型农村合作医疗改革政策性强、牵涉面广，管理难度大，经营风险高。商业保险公司在参与改革的过程中，创新经营思路和工作方式，不以盈利为目的，专业化高效运作，服务于民、服务于政府、服务于社会，致力于解决农村和农民问题。对提高农民健康保障水平、维
14、护社会稳定具有重要意义，得到社会各界的普遍认可，提升了保险公司形象，对做大做强保险业务具有重要的影响。同时，商业保险公司通过向农民提供优质、高效的服务迅速扩大在农村的知名度，提升自身形象，从而在农村中培育商业保险潜在客户群，还可以在业务办理过程中了解农民的其他风险保障需求，为开办各种农业保险积累丰富的经验。从这一角度看，商业保险机构积极参与新型农村合作医疗制度的建设，间接地开发了占总人口80%的农村保险市场，这为商业保险机构提供了新的业务增长点，有利于商业保险机构实现自身的跨越式发展。 有利于政策性医保同商业保险的结合，增强了农民参保意识。路桥区的合作医疗运行模式集中并发挥了政策性医保和商业保
15、险两者的优势。政策性医保是为广大农民群众解决看病难和因病致贫、因病返贫问题，充分体现了党的惠民政策的优越性。商业保险具有较先进的服务理念和工作管理经验，通过优质低价的医疗服务和方便快捷的补偿支付，使广大农民亲身体验到新型农村合作医疗的优势和好处，增强广大农民参加医疗保险的意识和积极性。2.2 不利因素分析 认识不统一。由于宣传不到位，没有认识到保险业参与的意义和效果，部分农民、政府、卫生部门对保险业参与新型农村合作医疗存在异议，片面认为保险公司以赚取商业利益为主，不希望保险公司参与到新型农村合作医疗中来。 相关法律制度不健全。在现有的模式下，商业保险机构一方面作为受托方与政府签订委托协议；另一
16、方面又似乎与参保农民存在着合同关系，政府、商业保险机构和参保农民三者之间的法律关系不明确，这势必影响到三者之间权利和义务关系的合理确定，增加商业保险机构在参与过程中的政策风险。同时，又由于保险业参与新型农村合作医疗缺少制度支持和配套法规，政府、医保主管部门、保险公司三方在合作过程中的责、权、利如何定位不清楚，影响了保险公司参与的积极性。 不利于吸引农民参保。商业保险公司介入新型农村合作医疗管理只是代理行为，可能存在责任心不强，容易产生对资金的使用范围和方向把关不严，服务不到位，同时也缺乏公信力，容易使农民群众把参保误认为是商业行为，不利于吸引农民参保。 不利于农医保的可持续发展。从长远看，商业保险机构参与新型农村合作医疗的最终目的是营利，而按照现有的参与模式，留给商业保险机构的获利空间非常小，许多参与试点的商业保险机构甚至是亏损运营。短期内，商业保险机构可以牺牲经济效益换取社会效益。同时，由于各级政府从资金和政策方面都对新型农村合作医
