制度汇编变化的内容

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1、陕西省汉中市中心医院管理制度制度名称 临时用药申购制度制度类别 医技管理（YJGL） 制 度 编 号 YJGL/YJK/ZD/10上次修改日期 2009.3 制定制度部门 药剂科本次修改日期 2015.2 制度执行日期 2015.2审 批 者 本次审批日期关 键 词 临时用药 申购1、临 时 用 药 的 定 义 ：临 时 用 药 是 指 紧 急 抢 救 突 发 性 疾 病 、灾 情 、疫 情 、干 部 保健 、专 科 或 外 院 专 家 会 诊 、诊 断 及 科 研 所 需 的 而 我 院 尚 未 引 进 的 药 品 。2、因 医 疗 需 要 必 须 使 用 临 时 用 药 的 临 床 科 室

2、 ，须 填 写 临 时 药 品 采 购 申 请 表 。申 请 表 应 明 确 填 写 药 品 名 称 、剂 型 、规 格 、每 日 用 量 、所 需 疗 程 时 间 等 信 息 。临 时用 药 一 次 申 请 量 原 则 上 不 得 多 于 单 人 份 、一 个 疗 程 用 量 。临 时 用 药 引 进 仅 限 于 一次 性 采 购 ，再 次 使 用 时 需 再 次 申 请 。3、临 时 药 品 采 购 申 请 表 经 临 床 专 科 主 任 审 核 并 签 字 后 ,送 至 药 剂 科 主 任 处 。4、需 临 时 使 用 的 抗 菌 药 物 应 严 格 按 照 抗 菌 药 物 的 相 关

3、规 定 办 理 。5、紧 急 情 况 下 临 床 可 以 电 话 形 式 通 知 药 剂 科 ，但 事 后 须 补 办 申 请 手 续 。6、收 到 临 时 药 品 采 购 申 请 表 后 药 剂 科 主 任 审 核 并 签 字 ，再 经 主 管 院 长 签字 后 ，交 采 购 员 采 购 所 申 请 药 品 。药 品 入 库 后 ，库 管 员 及 采 购 员 要 及 时 通 知 药 房 领取 并 同 时 告 知 申 请 科 室 。7、临 时 用 药 采 取 谁 申 请 谁 负 责 的 原 则 。以 临 时 用 药 名 义 申 购 的 药 品 ，无 正 当理 由 造 成 所 申 购 药 品 的

4、 积 压 或 浪 费 者 ，该 损 失 由 申 购 科 室 或 申 购 医 生 承 担 。8、临 床 科 室 不 得 申 购 其 它 专 科 药 品 。9、临 时 用 药 原 则 上 不 允 许 采 购 非 中 标 药 品 ，对 没 有 替 代 的 急 需 药 品 可 采 购 非中 标 品 种 ，但 次 数 及 数 量 应 有 所 限 制 ，同 时 纳 入 备 案 采 购 管 理 。10、临 时 药 品 采 购 申 请 表 药 剂 科 应 存 档 备 查 。陕西省汉中市中心医院管理制度制度名称 抗菌药物临时申购制度制 度 类 别 医技管理（YJGL） 制 度 编 号 YJGL/YJK/ZD/1

5、1上次修改日期 2009.3 制定制度部门 药剂科本次修改日期 2015.2 制度执行日期 2015.2审 批 者 本次审批日期关 键 词 抗菌药物 临时申购一、临时采购的抗菌药物是指临床抗感染治疗急需的、在省集中招标采购目录中标，但是尚未列入医院抗菌药物目录的抗菌药物，或虽未中标但无替代品种而临床确需使用的抗菌药物。由于按新药引进规定不能满足临床急需，可提出单次临时购药申请，用药量只限一人份量采购。二、抗菌药物临时采购由临床科室提交申请报告， 说明申请购入药品名称、剂型、规 格、数量、申请次数、使用理由和申请科室意见（见抗菌药物临时采购审核表）。 报药剂科审查，确认情况属实后，上报医 疗机构

6、药事管理与药物治疗学委员会审核意见，由院长签 字，同意后由 药剂科主任 签字并由药剂科一次性购入使用。三、药品购进后第一时间通知临床申请科室， 处方一次性开走，用不完原则上不准退药。四、药剂科应当严格控制申请临时采购抗菌药物的品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过 5 例次。如果超过 5 例次，药剂 科应当进行调查，决定是否同意继续临时采 购或者召开药事会由药事管理委员会讨论是否列入常规药品采购程序。陕西省汉中市中心医院管理制度制度名称 药品销毁制度制 度 类 别 医技管理（YJGL） 制 度 编 号 YJGL/YJK/ZD/25上次修改日期 2009.3 制定制

7、度部门 药剂科本次修改日期 2015.2 制度执行日期 2015.2审 批 者 本次审批日期关 键 词 药品 销毁一、普通药品的管理 普通药品经二次验收确定为过期、近效期内不能用完需报废、质量问题及其它原因不能在临床使用和不能退货的药品；或经药品监督管理部门抽检不合格或公告通知查处不合格的药品。应将这些药品交回药剂科药品库，由药品库统一回收、保管、登记。并由 药剂科组织专人，并同医务科、保卫科共同做定期销毁处理，销毁 后的医疗垃圾上交医 废站统一处理，并作登记。 二、特殊药品的管理本制度中的特殊药品是指麻醉药品、第一类精神药品。对于药剂科回收患者或临床科室不再使用的麻醉药品、第一类精神药品，以

8、及过期、失效的麻醉 药品、第一类精神药品，由药剂科各部门按照麻醉药品、第一类精神药品销毁制度统一上报药剂科进行统计、 汇总， 报主管院长同意批准后，向当地卫生主管部门提出申请，由卫生主管部门负责监督销毁并做好记录。对于临床科室使用剩余的麻醉药品、第一类精神药品残余液，必须在护士长或指定专人监管下将残余液弃去，并在临床科室麻醉、第一类精神药品请领、使用登记表中，填写残余 药液量及处理结果， 销毁执 行人与监管人双人签字。陕西省汉中市中心医院管理制度制度名称 抗菌药物临床应用和管理实施细则制 度 类 别 医技管理（YJGL） 制 度 编 号 YJGL/YJK/ZD/27上次修改日期 2009.3

9、制定制度部门 药剂科本次修改日期 2015.2 制度执行日期 2015.2审 批 者 本次审批日期关 键 词 抗菌药物 临床应用 管理一、明确抗菌药物临床应用管理责任制。院 长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床 应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；完善抗菌药物临床应用管理组织机构，明确各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工， 层层落实责任制，建立、健全抗菌 药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，按照国家有关规范、指南，科学设 定抗菌药物应用控制指标。各临床科室根据自身学科特点

10、，制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。医院把抗菌药物合理应 用情况作为科室主任综合目标考核、晋升、 评先评优的重要指标。管理部门：医务科、质控办 责任人：雷海春、吕增发二、开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医院持 续开展抗菌药物临床应用情况统计，包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前 10 位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、 I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊 抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例，并定期上报市卫生行政主管部门。责任部门：药剂科责任人：汤利荣三、建立完善抗菌药物临床应用技

11、术支撑体系。医院设置感染科、 临床微生物室、临 床药学科等部门，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，并在抗菌药物临床应 用中发挥重要作用， 为医 师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌 药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。管理部门：医务科 责任人：雷海春四、严格落实抗菌药物分级管理制度。医院定期修 订抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌 药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。 严格执行我院特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，有授权后的抗感染专家组成员会诊

12、意见，有菌检结果支持，在病程中有分析记录。特殊使用 级抗菌药物不得在门诊使用。严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。责任部门：医务科责任人：雷海春五、建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加 强抗菌药物购用管理。医院 对抗菌药物供应目录进行动态管理，对存在安全隐患、 疗 效不确定、耐 药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规，报抗菌药物管理工作组审核，同意后及时清退。清退或者更换的抗菌 药物品种或品规原则上 12 个月内不得重新进入抗菌药物

13、供应目录。医疗机构遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药剂科提出意见后，由抗菌 药物管理工作组审议。因特殊治疗需要，医院需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时 采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂 型、 规 格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过 5 例次。如果超过 5例次，要讨论是否列入医院抗菌药物供应目录。 调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。责任部门：医务科、药剂科责任人：雷海

14、春、汤利荣六、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。医院住院患者抗菌药物使用率不超过 60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40DDDs 以下。住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种 选择和使用疗程合理。 I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%，原 则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手 术 、关 节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上

15、不预防使用抗菌药物；I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过 24 小时。责任部门：医务科、质控办、 药剂科责任人：雷海春、吕增发、汤利荣七、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医院采取综合措施，努力提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确性。根据临床微生物标本 检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 80%。开展细菌耐药监测工作，定

16、期 发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制， 针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；定期向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。（一）主要目标细菌耐药率超过 30%的抗菌药物，及时通报预警信息；（二）主要目标细菌耐药率超过 40%的抗菌药物，慎重经验用药；（三）主要目标细菌耐药率超过 50%的抗菌药物，参照药敏试验结果选用；（四）主要目标细菌耐药率超过 75%的抗菌药物，暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。责任部门：院感办、检验科、药剂科责任人：陶怡秀、何宝明、汤利荣八、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。医院要按年度对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作。培训和考核内容应当包括：（一）药品管理法、 执业医师法、 抗菌药物临床应用管理办法、 处方管理办法、 医疗机构药事管理 规定、 抗菌药物临