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1、广州市城乡居民社会医疗保险个人资料变更表单位名称（公章）： 单位编号：姓名： 个人编号：变更项目原内容变更后内容需提供材料姓名有效身份证件（原件及复印件）证件类型有效身份证件（原件及复印件）证件号码有效身份证件（原件及复印件）出生日期有效身份证件（原件及复印件）户口所在地有效身份证件、户口本（原件及复印件一份，需复印户口首页及本人资料页）居住地址联系人手机号码个人身份有效身份证件，如出生证、身份证、学生证等户名银行扣费账户存折/卡（原件及复印件）、账户持有人的身份证复印件开户行银行扣费账户存折/卡（原件及复印件）、账户持有人的身份证复印件银行账号银行扣费账户存折/卡（原件及复印件）、账户持有人
2、的身份证复印件参保单位有效身份证件（原件及复印件）电脑号合并有效身份证件（原件及复印件）、业务受理部门要求提供的其他相关材料申请人签名： 联系电话： 医保经办人员：（公章 ） 填表日期： 年 月 日【填表说明】1.本表填写一式一份，由业务受理部门留存。2.个人身份参保的人员办理个人基本资料变更业务时，无需填写单位名称、单位编号；由集体经济组织、村民委员会、各类学校、幼儿园等单位统一办理个人基本资料变更业务的，需填写单位名称、单位编号并加盖单位公章。3.以个人身份参保的，参保人需携带本人有效身份证件（原件及复印件）及其他相关材料（见上表）办理。由单位统一办理的，单位经办人需携带参保人身份证件复印件及本人有效身份证件（原件及复印件）办理。4.请填写相应“变更项目”的“原内容”栏和“变更后内容”栏。5.所有材料的复印件需统一用A4复印纸。 制表单位：广州市医疗保险服务管理局 版本：2018年度第一版 印刷：2017年6月
