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学生特异体质调查表 年级 班学生姓名性别年 龄学 生身 体状 况特除说明家长签字有效联系方式填表日期年 月 日说明：1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、脑血管病、胃溃疡、肝脏病、哮喘、肺病、肾病、白血病、皮肌炎、精神病、伤残、易流鼻血以及有病手术过及其他严重的疾病等。 2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。 3、请您如实讲相关信息告诉学校。便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。4、家长瞒报、漏报由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。学校对学生的隐私保密。 Xx小学2015年1月20日
