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1、第四章围术期常用药物要点：1全身麻醉药可分为吸入麻醉药和静脉麻醉药，主要用于消除患者围术期的不良情绪反应及术中记忆，通常与镇痛药及肌肉松驰药联合应用，以获得满意麻醉效果。2镇静安定药系中枢神经系统抑制药，按效能强弱，可分为弱安定药和强安定药。弱安定药主要用于消除焦虑症状，又称抗焦虑药；强安定药又称神经松弛药、抗精神病药。3应用中枢性镇痛药可明显减轻患者对疼痛的情绪反应，但剂量过大时可产生明显呼吸抑制。4吗啡应用过量时可造成全身急性毒性反应，表现为昏迷、严重呼吸抑制和瞳孔针尖样缩小，应及时行气管插管，维持循环稳定。5非甾体类抗炎镇痛药是一类具有解热镇痛，多数兼有消炎、抗风湿、抗血小板聚集作用的药
2、物。 6根据作用时效不同，可将肌肉松驰药分为超短时效、短时效、中时效和长时效4类；根据不同作用机制，可分为去极化和非去极化肌松药，后者按空间结构尚可分为甾类和苄异喹啉类。7局部麻醉药包括酯类局麻药及酰胺类局麻药两大类，根据作用时效长短又可分为短效、中效及长效局麻药。 8围术期常用全身麻醉药拮抗剂为氟马西尼；阿片受体拮抗剂为纳洛酮、纳曲酮及纳美芬；肌松药拮抗剂包括抗胆碱酯酶药、钾通道阻滞药及新型拮抗药Org25969三大类。9作用于心血管系统的药物种类繁多，主要包括正性肌力药、血管收缩药、血管扩张药及抗心律失常药四大类。10药物相互作用是指同时或者先后使用两种或两种以上的药物，由于药物间相互影响
3、所呈现的效应，包括相加作用、协同作用、敏感化作用及拮抗作用四类。第一节全身麻醉药全身麻醉药（general anesthetics）简称全麻药，是一类能可逆性抑制中枢神经系统，引起不同程度的意识、感觉和反射丧失，从而可实施外科手术的药物。根据给药途径，全麻药可分为吸入麻醉药和静脉麻醉药。临床应用的全麻药应具有麻醉诱导期短、镇痛完全、一定的骨骼肌松弛作用、麻醉深度易于调控、麻醉后恢复快、无严重不良反应和安全范围大等特点。但目前尚无一种全麻药可完全满足上述要求，为获得理想的麻醉效果，临床常加用辅助药，如阿片类镇痛药、肌松药、镇静催眠药，或吸入麻醉药（inhalation anesthetics）与
4、静脉麻醉药（intravenous anesthetics）等联合应用。一、吸入麻醉药麻醉药经呼吸道吸入，使病人暂时意识丧失而不感到疼痛，称为吸入麻醉（inhalation anesthesia）。吸入麻醉药可分为气体麻醉药及挥发性液体麻醉药，前者通常加压成液态贮存于耐高压筒内，后者在室温时易挥发。（一）体内过程吸入麻醉药脂溶性高，易通过生物膜。药物经肺吸收入血后转运到脑组织发挥麻醉作用，脑组织的药物浓度越高，麻醉越深。当麻醉深度达到稳定状态时，脑内和肺泡内的麻醉药浓度相等，故可用50病人无伤害刺激性体动反应的最小肺泡药物浓度（minimalalveolarconcentration，MAC）
5、表示该药的效价强度。每种吸入麻醉药均有其特定的MAC数值，数值越小，效价强度越强，反之，则越弱。（二）作用机制全麻药的作用机制尚未完全阐明，较重要的理论有配体门控离子通道和脂质学说。前者认为，吸入全麻药可抑制兴奋性突触和增强抑制性突触的传递，干扰配体门控离子通道的功能，易化中枢神经系统抑制性突触传递而产生全身麻醉作用；脂质学说认为，吸入全麻药易溶入类脂质丰富的神经细胞膜脂质层内，引起细胞膜物理化学性质变化，干扰膜蛋白受体和Na+、K+等离子通道的结构和功能，导致整个细胞的功能改变，进而抑制神经冲动的发生和传递，引起全身麻醉。（三）药理作用1抑制中枢神经系统 使病人的意识、痛觉等暂时消失，达到镇
6、痛和一定程度的肌肉松弛。2抑制循环和呼吸系统 含氟麻醉药均不同程度地抑制心肌收缩力和降低心肌耗氧量，扩张外周血管及抑制压力感受器的敏感性。该类药物尚可降低呼吸中枢对CO2敏感性，使潮气量和每分钟通气量降低。并对呼吸道有一定刺激性，其中以地氟烷刺激性最大，七氟烷最小。3松弛骨骼肌和子宫平滑肌 含氟麻醉药具有不同程度的骨骼肌松弛作用，且与非去极化肌松药相协同。此外，尚可松弛子宫平滑肌，使产程延长和产后出血增多。（四）不良反应1循环和呼吸系统 药物剂量超过临床所需麻醉深度的24倍时，可明显抑制心脏和呼吸功能，甚至导致死亡。全麻时由于正常反射消失，胃内容物可返流并被吸入肺，引起支气管痉挛和吸入性肺炎。
7、2中枢兴奋 某些药物如恩氟烷吸入浓度较高时，尤其存在低二氧化碳血症，脑电图容易出现惊厥性棘波甚至患者出现惊厥。因此，此类药物不宜使用过高浓度，麻醉期间行过度通气时应监测呼气末二氧化碳分压，防止惊厥的发生。3恶性高热 此并发症少见，挥发性吸入麻醉药均可引起，与遗传有一定关系。表现为高热，体温可达43以上，伴有心动过速、高血压、酸中毒和高血钾等，肌松药琥珀胆碱亦可诱发此反应。可予快速静注丹曲林（dantrolene），辅以降温、纠正电解质和酸碱平衡紊乱及其他对症支持治疗等措施处理。4肝、肾毒性及其他 含氟吸入全麻药可致肝损害，发生率低，氟烷肝功能损伤最大，发生率不到110000。其原因为敏感者的肝
8、细胞膜易受此类药物攻击。肾损害仅见于甲氧氟烷，为其代谢物无机氟化物损伤肾小管所致。5对手术室工作人员的影响 长期吸入小剂量吸入全麻药有致头痛、警觉性降低和孕妇流产的可能，但目前尚存在争议，尤其层流净化手术室。（五）常用药物1氧化亚氮（nitrous oxide） 为目前尚在使用的气体吸入全麻药。性质稳定、不易燃爆、无刺激性、味甜。镇痛作用强，停药后苏醒快。由于麻醉效能低，需与其他麻醉药合用才能获得良好的麻醉效果。作为麻醉辅助药与其他吸入全麻药合用可减少后者用量，从而减轻后者对心脏和呼吸的抑制作用及其他不良反应。也可用于牙科和产科镇痛。不良反应轻，对心脏抑制作用弱，对呼吸和肝、肾功能无不良影响。
9、2氟烷（halothane） 性质不稳定、不易燃爆。麻醉效能强，诱导期较短且平稳，停药后苏醒快。因镇痛作用较弱，肌松作用差，一般需加用阿片类镇痛药或肌松药。本药能敏化心肌对肾上腺素的反应，可诱发心律失常。反复应用偶致中毒性肝炎，松弛子宫平滑肌可致产后出血。3异氟烷（isoflurane）和恩氟烷（enflurane） 两药为同分异构体，其特点是诱导期短而平稳，麻醉深度易于调整，对心血管系统抑制作用较氟烷弱，肌松作用比氟烷强，但要达满意肌松效果需加用肌松药。异氟烷对呼吸道刺激较大，恩氟烷浓度过高可致惊厥。4七氟烷（sevoflurane） 麻醉效能强，诱导期短而平稳，苏醒快，麻醉深度易于控制。无
10、明显呼吸道刺激，对心脏功能影响小。广泛用于成人和儿童的麻醉诱导和维持，对严重缺血性心脏病而进行高危心脏手术者尤为适合。5地氟烷（desflurane） 麻醉作用较弱，由于其血/气分配系数低，停药后苏醒极快（5min即可苏醒）。缺点为麻醉诱导期所需浓度高，且其本身对呼吸道刺激大，可引起咳嗽和喉头痉挛等。适合于成人和儿童的麻醉维持，也可用于成人诱导麻醉。6氙气（Xenon） 是一种惰性麻醉气体，具有镇痛作用强、诱导及苏醒迅速、对心血管系统无明显影响、副作用小等特点，可提供安全有效的麻醉，同时对心脏手术和脑卒中后的认知功能障碍有治疗作用。其唯一缺点为价格昂贵，目前应用较少。二、静脉麻醉药将麻醉药注入
11、静脉，作用于中枢神经系统而产生全麻状态者称静脉麻醉（intravenous anesthesia）。静脉麻醉药主要包括巴比妥类如硫喷妥钠和非巴比妥类如依托咪酯、丙泊酚和氯胺酮等。此类药物单独应用可产生全麻作用，主要用于麻醉诱导、基础麻醉和短时间的小手术麻醉。此外常与吸入麻醉药合用，以增强抑制伤害性刺激反应及镇痛、肌松作用，并减少吸入麻醉药用量和不良反应。（一）常用药物1硫喷妥钠（thiopental sodium）为超短效巴比妥类静脉全麻药，可降低脑代谢率及氧耗量，降低脑血流量和颅内压。有较强的循环和呼吸抑制作用，婴幼儿及支气管哮喘者禁用。此外，该药皮下注射可引起组织坏死，动脉内注射可引起动脉
12、痉挛、剧痛，处理不及时可引起远端肢体坏死，上述情况一旦发生，应立即由原部位注入普鲁卡因、罂粟碱等血管扩张药，以解除动脉痉挛，改善血液循环。临床应用 全麻诱导：常用剂量为（46）mgkg，辅以肌松药即可完成气管内插管。 但不宜单独用于气管内插管，易引起严重的喉痉挛；短小手术的麻醉：脓肿切开引流、血管造影等，静注2.5溶液（35）mgkg；控制惊厥：2.5溶液（12）mgkg；小儿基础麻醉：深部肌肉注射1.52溶液（1520 ）mgkg。2氯胺酮（ketamine）为苯环己哌啶的衍生物，能特异性阻断大脑皮层和边缘系统的兴奋性递质谷氨酸受体。能产生明显的分离麻醉（dissociative anest
13、hesia），即病人感觉与所处环境分离。恢复期病人常有精神方面的不良反应，如幻觉和怪梦等。还可增加脑血流、颅内压及脑代谢率。有兴奋交感神经作用，使心率增快、血压及肺动脉压升高。临床应用 常用于小儿基础麻醉，肌注（510） mgkg可维持麻醉30min左右。全麻诱导剂量为（12） mgkg静注，维持以（1545）g(kgmin)静脉输注。鉴于此药具有良好的镇痛作用，并同时存在多种不良反应，为发挥其优势，减少或消除不良反应，近年主张应用小剂量（亚临床剂量），如成人单次静脉注射（0.20.5） mgkg，小儿单次静注（0.51.0） mgkg，镇痛效果满意。3丙泊酚（propofol，异丙酚）为目前
14、使用最广泛的全麻药。具有起效快（静脉注射1.5mgkg2 mgkg后30s40s病人即入睡），维持时间短，停药后苏醒快而完全（仅为3min10min），镇静、催眠作用强等特点，尚可降低脑血流量、颅内压和脑代谢率。缺点为难溶于水、镇痛及肌松作用差、注射痛发生率高，且对心血管系统及呼吸有明显抑制作用，其抑制程度与剂量及给药速率有关。临床应用 常用于全麻诱导及维持，诱导剂量为（1.52.5）mgkg，因其对上呼吸道反射的抑制较强，气管内插管的反应也较轻。可静脉持续输注与其他全麻药复合应用于麻醉维持，用量为（410） mg(kgh)。用于门诊手术的麻醉具有较大优越性，用量约为2mg(kgh)，停药10
15、 min病人可对答，平均131min可离院。可作为神经阻滞麻醉时的辅助药，剂量为（12）mg(kgh)。最常见的不良反应为注射痛，抑制呼吸常较硫喷妥钠强，必要时应行人工辅助呼吸；麻醉后恶心、呕吐的发生率较低，约为25%。4依托咪酯（etomidate）为短效催眠药，无镇痛作用，作用方式与巴比妥类近似。可降低脑血流量、颅内压及代谢率。对心率、血压及心排出量的影响很小，对呼吸的影响明显轻于硫喷妥钠。主要缺点为注射后常可发生肌阵挛，对静脉有刺激性，恢复期恶心、呕吐发生率较高，有报道反复用此药可抑制肾上腺素皮质激素的合成，对此问题目前尚存一定争议。5羟丁酸钠（sodium hydroxybutyrate）麻醉作用慢、弱、长，对心血管影响小，适用于老人、儿童及神经外科手术、外伤、烧伤患者的麻醉。肌肉松弛效果欠佳，常需与肌松药、地西泮合用。另外还可用于全麻诱导。严重高血压、心脏房室传导阻滞及癫痫患者禁用。（二）其它 如美索比妥、硫戊比妥，甾体类静脉麻醉药孕烷醇酮等，临床应用较少。三、全身麻醉药物的联合应用由于全麻药单一应用时不能满足临床所有要求，为提高麻醉效果，减少不良反应，常将全身麻醉药、麻醉性镇痛药、镇静催眠药、肌肉松弛药等多种不同药理作用的麻醉药联合应用。（一）静吸复合麻醉 指将静脉麻醉药和吸入麻醉药合用，以产生并维持全身麻醉的方法。由于静脉麻醉药具有
