BO与AO的不同之处

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1、 代 新 年 献 辞 BO与AO的 不 同 之 处王 亦 璁!三 十 年 来 ，AO技 术 早 已 普 及 至 世 界 各 地 ， 国 内 也 积 累 了 二 十 多 年 的 经 验 。 既 体 验 到AO技 术 独 到的 优 越 性 ， 也 日 渐 认 识 到 其 不 足 ， 甚 至 严 重 的 缺 陷 。 世 界 各 地 的 专 家 为 此 进 行 了 大 量 的 探 讨 和 研 究 ， 不断 地 改 进 和 提 高 ， 从 而 逐 渐 出 现 了BO新 概 念 。 尽 管 尚 未 形 成 体 系 ， 但 在 骨 科 学 界 已 被 许 多 专 家 所 认 同并 付 诸 实 践 。 究 竟

2、BO与AO有 那 些 不 同 ？ 理 论 上 和 技 术 上 又 有 何 根 本 的 差 别 ？ 是 否AO已 被BO所 取代 ？ 这 是 当 前 骨 科 医 师 十 分 关 心 的 问 题 ， 当 然 也 是 在 将BO概 念 用 于 临 床 之 前 必 须 先 从 理 念 上 认 清 的 。就 此 问 题 ， 阐 述 如 下 ：1理 论 依 据上 世 纪 六 十 至 七 十 年 代 是 生 物 力 学 日 渐 深 入 到 骨 科 学 范 畴 的 时 期 ， 而 六 十 年 代 末 兴 起 的AO体 系 也正 是 以 生 物 力 学 作 为 主 要 理 论 依 据 的 。AO学 者 认 为

3、骨 折 愈 合 的 主 要 条 件 是 一 期 稳 定 ， 因 此 ， 通 过 解 剖复 位 ， 坚 强 固 定 ， 消 除 骨 折 局 部 的 微 动 ， 以 重 新 获 得 解 剖 学 的 连 续 性 和 力 学 的 完 整 性 。 在 这 种 条 件 下 的骨 干 骨 折 愈 合 是 直 接 愈 合 ， 即 一 期 愈 合 。 而 非 常 见 的 二 期 愈 合 。BO（Biological Osteosynthesis） 概 念 下 的 骨 折 固 定 则 是 以 生 物 学 为 理 论 依 据 的 ， 认 为 骨 折 愈 合 的 主要 条 件 并 非 一 期 稳 定 ， 而 是 有

4、活 力 的 骨 块 与 主 骨 的 迅 速 连 接 ， 因 此 ， 必 须 充 分 保 护 骨 折 局 部 的 血 运 。2治 疗 原 则AO的 坚 强 固 定 是 在 解 剖 复 位 的 基 础 上 ， 以 折 块 之 间 的 加 压 获 得 的 。 可 以 说 ： 折 块 之 间 的 加 压 是AO技 术 的 核 心 。 至 于 仅 起 到 夹 板 作 用 或 支 撑 作 用 的 其 它 固 定 则 属 于AO的 辅 助 方 法 。 由 于 重 新 获 得 了 解 剖学 的 连 续 性 和 力 学 的 完 整 性 ， 所 以 在 部 分 骨 折 术 后 不 仅 可 以 早 期 功 能 锻

5、炼 ， 而 且 得 以 早 期 使 用 。AO早期 所 列 的 四 大 原 则 即 为 ：!解 剖 复 位 ；坚 强 固 定 ；#保 护 血 运 ；$功 能 康 复 。BO的 理 论 决 定 了 其 原 则 必 须 是 充 分 保 护 骨 折 局 部 的 血 运 ， 因 此 决 不 允 许 牺 牲 局 部 血 运 的 方 式 来 强求 骨 的 解 剖 复 位 。Pal mer的 论 点 ： “ 寻 求 骨 折 稳 固 和 局 部 软 组 织 完 整 之 间 的 一 种 平 衡 ” 辩 证 地 概 括 了BO的 骨 折 治 疗 原 则 。 这 一 原 则 不 仅 包 括 骨 折 的 固 定 ，

6、而 且 也 必 然 涉 及 到 复 位 ， 即 应 该 间 接 复 位 。3治 疗 方 法以 折 块 之 间 的 加 压 为 核 心 的AO技 术 包 含 有 四 大 类 方 法 ：!螺 钉 加 压 ；钢 板 加 压 ；#角 钢 板 加压 ；$张 力 带 缝 合 。3.1螺 钉 加 压 松 质 骨 加 压 螺 钉 用 于 固 定 骨 端 的 松 质 骨 骨 折 ， 皮 质 骨 加 压 螺 钉 则 用 于 皮 质 骨 骨 折 。 依其 作 用 统 称 为 拉 力 螺 钉 。3.2钢 板 加 压 有 加 压 器 加 压 钢 板 与 动 力 加 压 钢 板 （DCP） 之 分 。3.3角 钢 板 加

7、 压3.4张 力 带 缝 合实 际 应 用 中 ， 折 块 间 加 压 经 常 与 其 它 非 加 压 的 方 法 结 合 使 用 。 例 如 蝶 形 骨 折 应 以 皮 质 骨 加 压 螺 钉 结合 平 衡 钢 板 （ 中 和 钢 板 ） 固 定 ， 髌 骨 骨 折 则 应 以 张 力 带 缝 合 结 合 克 氏 针 固 定 。 此 外 不 同 部 位 的 骨 折 固 定也 有 其 特 定 的 要 求 ， 例 如 股 骨 干 骨 折 的 钢 板 固 定 应 置 于 股 骨 的 张 力 侧 ， 即 外 侧 ； 钢 板 对 侧 的 骨 皮 质 如 有3骨 与 关 节 损 伤 杂 志2002年1月

8、 第17卷 第1期!北 京 市 积 水 潭 医 院100035缺 损 时 ， 应 行 植 骨 构 成 支 撑 。 器 械 的 使 用 均 需 遵 循 固 定 的 程 序 ， 例 如 用 皮 质 骨 螺 钉 固 定 时 ， 在 钻 孔 后 ，拧 入 螺 钉 前 必 须 先 行 攻 丝 （Taping） 。 不 一 而 足 。上 述 这 些 操 作 细 节 都 是 为 了 确 保 固 定 的 坚 强 性 。 而B0概 念 下 的 一 些 方 法 则 是 在 认 识 到 “ 坚 强 固 定 ”所 造 成 的 与 固 定 物 紧 密 接 触 的 骨 质 严 重 萎 缩 以 及 遮 挡 效 应 后 ，

9、改 进 或 创 新 而 来 的 。 有 以 下 几 方 面 ：!固定 物 的 改 进 ；复 位 方 法 的 改 进 ；#固 定 方 法 的 改 进 ；$固 定 方 式 的 改 进 。 为 和A0原 有 的 固 定 做 比较 ， 先 从 固 定 物 的 变 化 谈 起 。固 定 物 的 改 变 大 体 有 以 下 三 类 ：!低 弹 性 模 量 固 定 物 塑 料 、 碳 纤 维 、 石 墨 、 树 脂 均 有 过 实 验 报道 ， 但 迄 今 尚 未 获 得 成 功 。 钛 合 金 材 料 仍 是 最 理 想 的 。不 同 构 形 的 固 定 物 部 分 接 触 钢 板 （LC-DCP） 、

10、点 状 接 触 钢 板 （PC-Fix） 、 不 接 触 钢 板 （NCP） 。 前 两 类 钢 板 无 论 在 国 外 或 国 内 已 见 有 临 床 报告 ， 而 非 接 触 钢 板 则 鲜 见 。 桥 接 钢 板 （Bridging Plate） 跨 越 粉 碎 骨 折 部 ， 远 近 两 段 分 别 以 三 枚 以 上 螺 钉固 定 。 主 要 是 维 持 骨 折 的 长 度 和 对 线 。 它 不 属 于 坚 强 固 定 ， 但 可 以 充 分 保 存 粉 碎 骨 折 部 位 软 组 织 的 附 着及 血 供 ， 以 期 获 得 二 期 愈 合 。 其 中Weber波 形 钢 板 是

11、 近 年 应 用 最 为 广 泛 的 一 种 桥 接 钢 板 ， 不 仅 其 刚 度 更佳 ， 而 且 其 扇 形 结 构 也 回 避 了 应 力 集 中 的 缺 点 。#以 生 物 降 解 材 料 制 成 的 钢 板 （PLA、PGA） ， 或 应 力松 弛 钢 板 （Stress Relaxation Plate，SRP） ， 即 在 钢 板 钉 孔 内 加 一 具 有 蠕 变 性 能 的 粘 弹 性 聚 乙 烯 垫 圈 ， 使固 定 装 置 刚 度 逐 渐 下 降 ， 而 固 定 的 骨 折 得 以 较 早 地 承 受 一 定 的 应 力 刺 激 。 大 多 仍 处 于 研 究 或 观

12、察 阶 段 。$钢 板 以 外 的 固 定 物 原 不 被A0学 派 所 依 赖 的 髓 内 钉 和 骨 外 固 定 ， 由 于 其 自 身 的 特 点 及 近 年 的 重 要 改进 ， 使 之 在 原 理 及 应 用 原 则 上 更 加 符 合B0的 概 念 ， 即 将 骨 折 局 部 医 源 性 的 破 坏 降 低 到 尽 可 能 少 的 程 度 。带 锁 髓 内 钉 固 定 作 用 大 为 增 强 ， 控 制 旋 转 和 成 角 的 能 力 优 于 无 锁 者 。 其 使 用 原 则 也 有 相 应 的 改 变 ， 不 再强 调 扩 髓 是 髓 内 钉 固 定 的 必 要 前 提 。 骨

13、 外 固 定 器 材 料 的 改 进 、 构 型 的 更 新 、 固 定 的 合 理 化 已 基 本 消 除 了 使用 者 对 骨 外 固 定 可 靠 性 的 疑 虑 。 现 代 的 骨 外 固 定 器 不 仅 同 样 可 以 达 到 骨 端 的 加 压 ， 而 且 多 样 化 的 用 途 也大 大 提 高 了 其 使 用 价 值 ， 使 其 所 具 有 的 保 护 局 部 血 运 的 自 身 特 点 更 为 突 出 。!发 展 中 的B0除 了 针 对A0原 则 的 问 题 在 固 定 物 的 设 计 和 应 用 上 的 改 进 及 创 新 以 外 ， 更 突 出 地 从 尽 量 保 护 局

14、 部 的血 运 ， 同 时 又 能 获 得 有 效 的 固 定 这 一 目 标 出 发 ， 在 骨 折 复 位 、 固 定 方 法 和 固 定 方 式 等 方 面 进 行 了 多 项 改革 。骨 折 复 位 避 免 干 扰 骨 折 局 部 。 切 开 复 位 时 应 利 用 间 接 复 位 技 术 ， 以 整 复 器 把 持 上 下 两 骨 折 段 ， 先恢 复 长 度 和 对 位 关 系 ， 再 将 中 间 段 的 骨 折 块 拢 归 原 位 。 但 决 不 可 以 破 坏 局 部 血 运 的 手 段 强 求 解 剖 复 位 。就 粉 碎 骨 折 而 言 ， 复 位 主 要 是 恢 复 骨

15、干 的 长 度 、 轴 线 和 无 旋 转 。 应 特 别 注 意 保 护 和 利 用 完 整 的 软 组 织 铰链 ， 不 但 可 以 维 护 尚 存 的 血 运 ， 而 且 还 可 藉 助 它 完 成 复 位 并 维 护 复 位 ， 称 之 为 软 组 织 复 位 。 髓 钉 固 定 及骨 外 固 定 器 固 定 均 可 行 闭 合 复 位 。 和 原A0概 念 不 同 的 是 不 需 强 求 解 剖 复 位 。固 定 方 法A0学 派 概 括 了3 年 来 在 固 定 方 法 上 的 改 变 ， 从 解 剖 复 位-坚 强 固 定 到 以 后 的 长 板 少钉 、 少 钉-拉 力 钉 、

16、9 角 钢 板 固 定 股 骨 上 下 端 的 长 板 少 钉 等 间 接 复 位-生 物 学 固 定 ， 二 者 总 的 疗 效 比较 （ 包 括 愈 合 时 间 、 固 定 失 效 率 、 非 正 常 愈 合 率 、 再 手 术 率 ） ， 后 者 明 显 优 于 前 者 。 早 在1981年Brun-ner和Weber即 提 出 了 架 桥 技 术 （Bridge Plating Technic） ， 但 直 到 近 年 应 用 者 才 日 见 增 多 ， 并 体 验 到 了其 优 越 性 。固 定 方 式 作 者 在 “ 骨 与 关 节 损 伤 ” 一 书 中 即 已 提 到 骨 折 固 定 方 法 的 选 择 （ 见 该 书 第 三 版. 111 -112页 ） 有 三 种 ： 分 别 应 用 择 长 弃 短 ， 结 合 应 用 取 长 补 短 ， 阶 段 应 用 以 长 代 短 。 近 年 在B0概 念下 也 已 提 出 了 结 合 固 定 技 术 （Combined Fixation Technic CFT） 。 任 何 一 种 固