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1、医疗机构校验现场核查表单位名称： 填表日期 年 月 日卫生局卫生监督所二一三年五月医疗机构校验现场核查需提交的材料 1、医疗机构校验现场核查表； 2、医疗机构执业许可证正、副本及复印件； 3、医疗机构人员名录，同时提交卫生技术人员专业技术职称、医师资格证书、医师执业证书、护士执业注册证书及复印件； 4卫生行政部门需要提交的其他材料。 注：1、申报材料装订成册，纸张大小：A4；装订顺序：封面目录申报材料其它。2、所有需要提交的申报材料须符合以下要求：资格证明证件、许可证、营业执照等均为审原件留复印件，复印件上需本人签字或单位盖章并注明“与原件相符”；资信证明、非在职证明等须提交原件医疗机构注册登
2、记的基本情况医疗机构名称：级别登记号（医疗机构代码）： 医疗机构地址：设置单位（人）：主管单位：所有制形式： （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）服务对象： （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）服务方式： 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 法定代表人：主要负责人：诊疗科目：预防保健科( )、内科( )、外科( )、妇科( )、产科( )、妇女保健科( )、儿科( )、儿童保健科( )、眼科( )、耳鼻咽喉科( )、口腔科( )、皮肤科( )、医疗美容科外科( )、皮肤科( )、中医科( )、口腔科( )( )、传染科( )、肿
3、瘤科( )、急诊医学科( )、康复医学科( )、精神科( )、医学检验科( )、病理科( )、医学影像科( )、核医学( )、超声诊断( )、介入放射学专业( )、中医科内科( )、外科( )、妇科( )、骨伤科( )、针灸科( )、推拿科( )、肛肠科( )、肿瘤科( )、老年病科( )( ) 中西医结合科内科( )、外科( )、儿科( )、妇科( )、皮肤科( ) ( )、结核病科( )、职业病科( )、运动医学科( )、麻醉科( )床位数：牙椅数：医疗机构执业许可证有效期限： 年 月 日至 年 月 日经营性质： 1、营利性医疗机构 2、非营利性医疗机构 （ ）占地面积 m2建筑面积 m2
4、绿化面积m2建筑面积中业务用房面积 m2校验情况：电话：传真：邮政编码：是否持有母婴保健技术服务执业许可证 是( ) 否( )许可项目：是否持有医疗美容服务执业许可证是( ) 否( )许可项目：是否持有麻醉、第一类精神药品印鉴卡是( ) 否( )发证时间：是否持有放射诊疗许可证是( ) 否( )许可项目：医疗机构人员情况表职工总数 人其中卫生技术人员数 人行政后勤人员数 人医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师
5、主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员医疗机构人员名录机构名称： 科别姓名性别医师护士资格证书编号医师护士执业证书的执业地点医师执业证书的执业科目备注注：表后附本人身份证、职称证、资格证、执业证复印件（A4）医疗机构仪器设备情况表基本设备基本设备：诊桌（ ）、诊椅（ ）、方盘（ ）、纱布罐（ ）、诊察凳（ ）、听诊器（ ）、血压计（ ）、体温表（ ）、 压舌板（ ）、 药品柜（ ）、紫外线消毒灯（ ）
6、、污物桶（ ）、高压灭菌设备（ ）、处置台（ ）。 口腔诊所：光固化灯（ ）、超声洁治器（ ）、空气净化设备（ ）、高压灭菌设备（三次预真空）（ ）急救设备：氧气瓶（袋）（ ）、开口器（ ）、牙垫（ ）、口腔通气道（ ）、人工呼吸器（ ）。临床诊疗设备：呼吸机( )、电动吸引器( )、自动洗胃机( )、心电图机( )、心脏除颤器( )、心电监护仪( )、多功能抢救床( )、万能手术床( )、无影灯( )、麻醉机( )、胃镜( )、妇科检查床( )、冲洗车( )、裂隙灯( )、牙科治疗椅( )、牙钻机( )、银汞搅拌机( )、500MAX光机( )、彩色B超( )、冷冻切片机( )。临床检验设备
7、：、显微镜( )、血球计数仪( )、分析天平( )、离心机( )、接种器具( )、钾钠氯分析仪( )、尿分析仪( )、石蜡切片机( )、CO2培养箱( )、厌氧培养箱( )、生化分析仪( )、酶标洗板机( )、酶标分析仪( )、光电比色计( )、超净工作台( )。供应室设备：手套烘干上粉机( )、蒸馏器( )、高压灭菌设备( )、下收下送密闭车( )、常水、热水、净化过滤系统( )、冲洗工具( )、净物存放、消毒灭菌密闭柜( )、热源监测设备(恒温箱、净化台、干燥箱)( )。大型仪器设备名 称数 量大型仪器设备是否具有许可证操作人员是否具有上岗证1、伽马刀是( ) 否( )是( ) 否( )2
8、、核磁共振成像仪（MRI）是( ) 否( )是( ) 否( )3、CT是( ) 否( )是( ) 否( )4、钴-60治疗仪是( ) 否( )是( ) 否( )5、加速器是( ) 否( )是( ) 否( )6、1000 mA 以上X光机是( ) 否( )是( ) 否( )7、 - 照相机是( ) 否( )是( ) 否( )8、体外循环机是( ) 否( )是( ) 否( )9、血液透析机是( ) 否( )是( ) 否( )有与开展的诊疗科目相应的其他设备设备名称产地、品牌、规格、型号数量使用科室医疗机构负责人签名： 卫生监督员签名： 年 月 日 年 月 日医疗机构校验现场审查标准（试行）(医院及
9、设置床位的其他医疗机构)审查标准分值审查方法得分扣分理由一、医疗机构基本标准符合情况（70分）1.床位设置符合医疗机构基本标准要求及医疗机构执业许可证登记内容10依据医疗机构基本标准，核查实际开放床位数。床位配置低于基本标准低限扣5分，相差50%以上扣10分2.科室设置达到医疗机构基本标准要求，符合医疗机构执业许可证登记内容15核查医疗机构科室设置。必设诊疗科目或科室每缺1个扣5分3.人员配备达到医疗机构基本标准要求20核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证，人员与科目相符。每床位配备卫生技术人员比例不达标的扣5分；人员职称不达标扣5分；每个诊疗科目或科室无注册医师扣10分，其它人
10、员配备不达标扣5分4.房屋建筑达到医疗机构基本标准，诊疗功能分区合理10核查业务用房、诊疗室、输液室、处置室等。建筑面积不合要求扣5分，诊疗功能分区、流程不合理扣5分5.设备配备达到医疗机构基本标准要求；甲、乙类大型医用配置符合规定10核查基本设备配备和专科设备。核对医院甲、乙类大型医用设备配置许可证。设备配备不合要求,每缺1件扣5分。设备无配置许可证,每缺1件扣3分6.医疗机构工作制度、人员岗位职责齐全、落实5核查医疗机构工作制度、人员岗位职责。医疗机构工作制度、人员岗位职责不健全的扣2分；未落实扣3分二、相关法律、法规、规章执行情况（80分）1.医疗机构依法依规执业情况301、核查医疗机构
11、执业许可证核准登记项目与医疗机构实际情况（核准项目变动应先办理申请变更登记手续）；2、医疗机构名称及各专科名称命名符合规范要求，未经批准，不得以“中心”等冠名。实际开放床位数增加未及时变更，扣5分；超范围（超核准诊疗科目、超技术准入项目）执业扣5分/项；无人员配备的诊疗科目未及时注销扣5分；其它项目变动未办理申请手续扣5分/项；机构、科室名称使用不规范扣5分3、外设门诊及医疗点经卫生行政部门设置审批和执业登记注册；一处未经审批注册扣10分4、医疗机构将医疗场所、科室对外出租、承包，扣20分5、校验周期内，受卫生行政处罚一次扣10分，三次以上（含三次），本校验期校验不合格2.医护人员依法依规执业301、对照值班表或处方、医嘱，核查医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书及其他岗位证书，审查医护人员依法执业情况。发现一例人员违规扣5分2、校验周期内，医务人员因医疗违法行为受到行政处分或处罚一人/次扣6分，出现五人/次以上（含五次），本校验期校验不合格3.医院感染管理符合相关规定10查感染性疾病科、口腔科、手术室、ICU、新生儿
