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1、XX医院医疗机构信用评价标准和考核办法（试行） 检查日期：项目评价标准分值考核办法责任科室自评分备注 一、依法执业（20分）1、医院应定期有组织地对全员进行卫生工作相关方针、政策以及相关法律、法规知识的培训，做到熟知并严格执行。2检查医院培训计划和个人各种培训记录，缺一项扣0.5分；抽查医务人员对相关法律、法规的了解程度以及执行情况，有一人不了解扣0.5分，不执行一处扣0.5分。医务科2、医院诊疗科目应经卫生行政部门核准，无超范围执业；严禁将科室或房屋出租、承包给他人从事医疗活动；严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。2检查诊疗科目是否与批准科目相符，违反一项扣1分；是否有出现承包科室；是否有非
2、卫生技术人员从事诊疗活动，有一人违规，扣2分。医务科3、根据医院等级和校验时间申请校验。2查医疗机构和医护人员执业证件，单位未校验的扣1分；医护人员有一人未校验的扣0.5分。医务科4、严格遵守医疗广告管理规定，医疗广告制作、发布必须经过审批，不准删改、增加未经核准的广告内容。2查医疗广告审批表，违规扣2分。医务科5、执业范围与执业证书相符。2抽查专业技术人员任职资格证书和执业证书，与实际执业范围是否一致，不一致一项扣1分。医务科 护理部6、购置大型医疗设备要进行可行性论证报告，甲、乙类大型设备有配置许可证和使用许可证，诊疗许可证、人员上岗证。2查配置许可证和使用许可证，诊疗许可证、人员上岗证，
3、缺一项扣0.5分。器械科8、药品、器械、耗材、试剂等医疗用品均“三证”齐全，无过期失效。2抽查医疗用品证件有效性，每缺少或无效一项扣0.5分。药剂科器械科 检验科9、无非法鉴定胎儿性别行为。3发现即扣3分。10、依患者病情，实事求是，不得骗保，套保和挂床收费。3如发现降低门槛收治病人，出现骗保、套保或挂床，发现一例扣3分。医保科 二、规范诊疗（20分）1、有健全的医院规章制度，岗位职责、诊疗常规和操作规程，并认真组织实施。6随机抽查各级各类人员掌握规章制度，岗位职责，执行诊疗常规和操作规程情况，落实不到位一项扣1分；一人未掌握扣1分。院办医务科护理部2、有“三基”、“三严”培训教育计划，进行全
4、员培训并考核。6检查培训教育资料，有一项缺少扣0.5分；随机考核医护人员“三基”掌握情况，有一人一项未掌握扣0.5分。医务科科教科3、有合理检查、合理用药的保证措施；严禁使用“三无”（无生产日期，无批号，无生产地）药品和过期、变质、失效药品与器械。4无措施一项扣1分；抽查病历，有“三不合理”问题，一处扣0.5分；有使用“三无”药品或过期、变质、失效药品，一次扣0.5分。药剂科器械科感染科4、严格按照病历和处方管理规定执行，病历书写规范。4抽查病历，未按规定执行扣2分，书写不规范一处扣2分。医务科 三、质量与安全（30分）1、院、科二级质量管理组织及相关管理委员会，如医疗质量、病案质量、3质量管
5、理组织缺一项扣1分；工作计划、措施及活动缺一项扣0.5分。医务科信息科2对首诊负责制、三级医师查房等核心制度执行情况的检查，加强措施。4抽查重要岗位与核心制度执行情况，有一项做不到扣0.5分。医务科3、有质量控制方案，并有持续改进的具体措施。3查阅质控方案，无方案扣1分，落实不到位一项扣0.5分，无持续改进措施一项扣0.5分。经管办4、对购买药品、器械要证照齐全，程序合法，并有质量问题处理措施。3证照不全一项扣1分；无质量问题处置措施扣0.5分，执行不到位扣0.5分。药剂科器械科5、建全院科二级院内感染管理组织，制度健全，并落实到位。3无组织扣1分；制度缺一项扣0.5分，落实不到位一项扣0.5
6、分。感染科6、建立安全管理组织，制定各方面安全管理制度；开展不同形式的安全教育；有处理安全意外的各种预案，有危险和要害部门安全管理措施，并落实到位。3无安全管理组织扣1分；安全制度缺一项扣0.5分；安全教育缺一项扣0.5分；对要害部门责任制度不到位的一处扣1分。总务科保卫科医务科7、建立抗生素合理使用规定。3无使用规定全扣，未按规定使用抗生素，发现一例扣0.5分。医务科药剂科8、建立健全毒性药品、麻醉药品、精神药品、等的管理制度；特殊药品保存符合规范，避免药物毒性加强防盗工作，避免特殊药物失窃。4无管理制度全扣，未按规定执行，或执行不到位扣1-3分。医务科药剂科9、有效落实垂直管理和三级护理管
7、理负责制；各级护理管理人员有明确的岗位职责并落实到实处。4查垂直管理和三级管理负责制落实情况；护士长负责制及病房护理管理落实情况，一处不符合要求扣0.5分。护理部 四、合理收费（10分）1、有价格管理的制度与措施，无分解收费、重复收费和比照收费现象。5价格管理的制度和措施缺一项扣2分；有违规收费一处扣2分。物价科2、在门诊、病区醒目位置公示常规诊疗项目的收费标准，或者设置费用查询系统；认真实行住院一日清单，及时处理患者的咨询。5费用公示制度不落实扣2分；不实行一日清单扣2分；不及时处理患者查询有一人扣1分。物价科财务科五、文明服务（20分）1、执行省厅“院务公开”的要求，按照卫生主管部门的有关
8、规定，有患者知情同意权、选择权、隐私权等权利的具体措施并落实；用不同方式适时公示医疗服务信息。切实做到患者就医“五知道”和“五明白”五知道：1、知道应遵守的诊疗秩序和规章制度；2、知道应尊重医护人员哪些诊治权；3、知道进行特殊治疗应该履行的手续；4、知道治疗疾病的诊治项目和药品费用价格；5、知道发生医疗纠纷应当依法解决的程序。五明白：1、明白医疗费用用到什么地方；2、明白确诊何病；3、明白应做什么检查；4、明白治疗疾病方法；5、明白病情转化应注意的事项）。5措施少一项扣2分；必须公示的医疗服务信息少一项扣1分。抽查患者，“五知道”和“五明白”如有一项不知道或不明白扣2分，超过两项扣5分。院办医
9、务科护理部2、有医德医风教育与培训制度措施并落实；有规范的服务用语与服务行为要求；并有满意度监测和奖惩措施。5无制度与措施或有而不落实，一项扣1分；无服务用语及行为要求一项扣1分；无满意度监测奖惩措施或有而不落实扣1分。人事科党办3、门诊大厅设有服务台；服务标识规范、清楚、醒目；环境清洁、美化，符合卫生学要求。3服务设施少一项扣1分；标识不全一项扣1分；环境不合要求，一处扣1分。门诊4、开展以病人为中心的优质服务，有方案并实施。3无方案扣2分；不实施扣1分。护理部5、医患沟通制度健全；患者意见箱定期开启收集并分析改进；投诉有记录，有反馈措施，医疗纠纷处理有预案，有制度。重大医疗事故及时报告处理，并有整改措施。门诊与住院病人对医院各项服务综合满意度在90%以上。4沟通制度不健全一项扣0.5分；意见箱不定期开启收集一项扣0.5分；投诉无记录无反馈一例扣0.5分；纠纷处理无改善扣0.5分；无制度或有制度不执行扣0.5分；医疗事故不报告一起扣0.5分；处理不当一起扣1分；无整改措施扣1分；满意度低于90%的扣3分。医患办非物质文化遗产是指各族人民世代传承的，与群众生活密切相关的各种传统文化表现形式和文化空间，包括民俗活动、表演艺术、传统知识和技能以及与之相关的器具、实物、手工制品等5
