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1、医疗护理服务质量精细化管理工作考核标准和考核方法（800分）绩效编号考核项目分值 考核要点 考核方法得分210一、业务培训40各科医护人员要按时积极参加医疗、护理、控感等各种业务培训，均为一课双讲，两次参加人数应为该科应参加人数的95%以上。每科按应参加人数计算。实际参加人数每减少一人扣1分。二：医疗质量280221（一）病历质量80各科室临床住院医师，要严格按照河南省病历书写基本规范实施细则的要求，坚持、客观、真实、准确、及时、完整、规范认真书写病历。病历中有三级医师查房情况、会诊情况、危重症抢救、患者知情同意告知等均符合要求。1、每月随机抽取各科归档病历，按河南省病历书写基本规范实施细则进
2、行评价打分，每发现一处缺陷扣1分，缺大项扣10分。2、每周二、四下午对各病区运行病历进行检查，每发现一处缺陷扣1分。222（二）核心制度落实情况80各科医护人员在诊疗过程中，要严格落实各项核心制度。手术科室要有：1、疑难病历讨论记录本，2、死亡病例讨论记录本，3、术前讨论记录本，4、医生交接班报告记录本。非手术科室至少具有除术前讨论记录本外的三种登记本。1、疑难病历讨论要按时进行每月至少一次，缺少者扣2分；2、死亡病历讨论要在病人死亡之后三天内进行，特殊情况不超过1周，如缺少扣2分；3、三级及以上手术、疑难手术及新开展的手术都要进行术前讨论并写在记录本上，小结意见写入病程记录，发现1例该讨论不
3、讨论扣2分；4、医生交接班记录本要按时交接并记录，不得走过场，医政科不定时抽查科室交接班情况，不符合要求扣1分。223（三）危急值报告和出院医嘱单执行情况24各病区危值报告本和出院医嘱单，填写完整、规范、内容具体。发现一份不符合要求者扣 2 分224（四）病历归档24各科室要按时上缴病历，将出院患者病历及时归档，一般应在3天内归档，特殊情况不超过一周，由病案室工作人员下科室收取。1、每月7日前对科室上月病历归档情况进行统计，每少交一份扣2分；2、对病案室返回的病历要及时修改上缴，时间不得超过3天，否则一份扣2分。225（五）医疗安全24各科室要加强医疗质量管理，避免或减少医疗差错发生，制定防范
4、预案和相关措施，有效降低医疗纠纷，积极上报医疗安全不良事件。1、每一起有效投诉扣2分；出现一次差错扣5分；发生一起纠纷扣10分；发生一起医疗事故者扣完。一次表扬奖励1分。2、医疠安全不良事件未按时上报造成后果的，发现一起扣5分；奖罚按原规定执行。226（六）临床路径24各科室 要加快推进临床路径管理工作，按时维护各科室专业病种，对符合条件的患者要积极纳入临床路径管理。1、各科试点病种临床路径管理比例50，完不成者每下降10扣2分；2、管理规范，一处不符合要求扣1分；3、奖罚按原医院规定执行。227（七）医疗服务行动计划落实情况24进一步落实医疗服务行动计划各项措施，建立和完善手术部位标示制度和
5、患者身份识别制度。1、发现一例手术部位未进行标示扣5分。2、发现一例患者无身份识别措施者扣2分。三、护理质量240310（一）仪容仪表、劳动纪律401、 工作期间衣、帽、裤、鞋整洁，长发盘起，不浓妆艳抹，不佩戴首饰，不染指甲；2、上班遵守医院规章制度和劳动纪律，不脱岗、漏岗，不干与工作无关的事情，不玩手机。1、 随时督查，不按规定执行每发现一次扣1分；2、 发现脱岗、漏岗一人次扣5分；3、上班期间玩手机扣5分。311(二) 护理质量管理801、 按照河南省护理质量标准要求开展工作，并持续改进护理质量；2、 按照河南省表格式护理文书书写规范要求书写护理文书，护理记录单内容要体现专科护理特色；3、
6、严格落实护理十四项核心制度1、每月对各科室进行质控检查，护理质量各项指标完成情况每下降1个百分点扣1分；2、护理文书书写符合规范，不符合要求每一处扣1分；3、核心制度一项不落实扣2分。312（三）护理安全管理401、 积极主动报告护理不良事件；2、 急救物品完好率100%,；3、护士正确实施各项技术操作，加强危重症患者护理。1、不良事件上报奖罚按原医院规定执行，发现漏报一例造成后果的扣5分；2、急救物品发现有缺失扣5分；3、发现安全隐患一处扣1分，危重症患者管理一处不符合要求扣1分。313（四）优质护理服务401、 服务主动热情，语言规范；2、 给患者提供便捷、实用的生活用品；3、按时对患者进
7、行满意度调查，不断改进护理工作。1、院方接到一起服务有效投诉扣2分，一次服务表扬奖励1分；2、抽查便民服务用品，发现一项缺失扣1分。每增加一项新的服务措施奖励1分；3、每季度满意度调查未按要求完成扣1分。314（五）护理管理401、科室各项规章制度，人员职责，工作流程健全，分类放置并及时修订；2、护士长每天落实查房并记录，积极参加对危重患者的抢救及护理管理，防止护理差错事故发生。3、护士长工作手册记录及时完整；4、科室人、财、物管理规范有序；5、完成医院交办的各项工作任务。1、 科室管理工作规范有序，同事之间团结协作，护士长工作着眼大局，科学管理。一处不符合要求扣1分；2、 发生一起严重差错事
8、故并引发纠纷的扣10分。四、控感质量160501（一）控感制度落实情况401、 严格执行医院感染管理和消毒隔离的各项制度和规范，做好各种消毒登记和相关记录。1、查制度和规范执行情况，一处不符合要求扣1分。各种登记和相关记录一处不符合要求扣1分。2、执行医院感染病例报告制度，发生医院感染病例24小时内上报，上报率1002、查阅电子病历，医院感染迟报、漏报一例各扣1分。3、执行医院感染暴发及突发事件监测、报告调查与控制制度。针对暴发事件采取相应的控制措施。熟记医院感染、感染暴发及疑似感染暴发定义和上报程序。3、发现医院感染流行与暴发或疑似暴发未及时上报者扣2分，不采取相应控制措施扣2分。一人不熟记
9、相关知识扣1分 , 造成严重后果者，扣5分并实行责任追究。4、依据医院感染管理要求开展环境卫生学等各项监测。4、不按要求进行环境卫生学等各项监测，一项扣1分，方法不正确扣1分，对不合格结果查找原因并整改，否则扣2分。5、严格执行手卫生制度，医务人员手卫生正确率100；相关知识知晓率100 。5、查医务人员手卫生执行情况，提问相关知识，操作不正确扣1分，相关知识不掌握扣1分 。6、一次性使用医疗器械、器具的管理。6、一次性用品重复使用者扣2分。使用不合格一次性医疗用品者扣2分。502（二）清洁、消毒、灭菌管理24严格执行2009年发布的医院消毒供应中心三个行业标准，杜绝科室自备包，由供应室统一清
10、洁、消毒、灭菌处理，各类物品存放规范。发现一个自备包扣2分，物品存放不规范扣2分。503（三）职业安全防护24加强职业卫生安全防护工作，掌握相关知识，职业暴露后及时正确处理和上报。防护用品不全扣1分，职业暴露后未及时上报者扣1分，不掌握相关知识者扣1分。504（四）传染病管理24按传染病管理要求及时上报各类传染病，上报率100%。迟报一例扣1分，漏报一例扣2分。505（五）慢性病和死亡病例管理24按要求及时上报慢性病（急性心梗、脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、肿瘤）和死亡病例。漏报一例扣1分。506（六）科室内控感管理24科室控感小组按要求做好科内培训、质控和控感手册的各项记录。一项做不到扣1
11、分。601五、合理用药4081、严格按照抗菌药物临床应用指导原则进行考核。1. 每个科室各抽出5份病历，其中一份病历考核不合格扣2分。82、一类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。2.每月抽取十分病历，每超出一个百分比扣1分。83、按规定填写药品不良反应表。3.奖罚按原医院规定执行。84、处方合格率95。4.处方合格率未达标扣8分，发现一处书写不规范扣0.5分。85、麻醉处方合格率100%。5. 麻醉处方合格率未达标扣8分，发现一处书写不规范扣0.5分。701六、门诊服务4081、工作人员服务主动热情，言语规范，仪容仪表要得当；1. 院方接到一起服务投诉事件扣2分，一次服务表扬奖励1分。2.工作人员衣着不得体扣1分，胸牌未佩戴扣1分。162、给患者提供便捷、使用生活用品轮椅、平车、便民服务袋、雨伞等；1.抽查便民服务用品，发现一项缺失扣1分，每增加一项新的服务措施奖励1分。2. 生活用品损坏未及时更换发现一项扣1分。163、按时对患者进行满意度调查，不断改进优质服务工作。非物质文化遗产是指各族人民世代传承的，与群众生活密切相关的各种传统文化表现形式和文化空间，包括民俗活动、表演艺术、传统知识和技能以及与之相关的器具、实物、手工制品等
