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1、剖宫产的历史及现状1 剖宫产的历史剖宫产原名剖腹产, 是医学发展史上最古老的外科手术。早在公元前7 0 余年, 罗马帝国即颁布了关于剖腹产的法令: 规定凡孕产妇在妊娠后期死亡或行将死亡时, 医师必须将胎儿从母亲的腹中取出。这一法令维持了两千余年。但在当时, 仅限于对已死亡或行将死亡的孕产妇实施,孕产妇死后, 胎儿在子宫内仅仅只能存活5 一20 分钟,因此即使将胎儿取出, 也都是非死即残, 存活率几乎等于零。到公元巧世纪,开始对难产的孕妇施行剖腹产术, 并取得了初步成功。但是, 由于当时手术技能尚未成熟,既没有麻醉, 又不懂得如何消毒, 而医生在取出胎儿后也不知如何缝合子宫切口, 而是任其自然收
2、缩止血。所以几乎所有的产妇, 在施行手术后的一周内,相继因出血或感染而身亡。随着医学技术特别是消毒技术、切口技术和缝合技术的发展, 剖腹产术逐渐被医生们所采纳, 并不断推广。2 国内外剖宫产的现状据Richard报道, 美国的剖宫产率在20 世纪70 年代初为5.5 % , 到1978年为15.2 % ,而到1988年升到25.0% , 是当初的5 倍, 发展的速度也是极快的。但是从80 年代起, 美国及其它发达国家开始关注这种趋势, 使剖宫产率逐步下降,到80 年代中期达到一个比较稳定的水平。Francix在1944年对挪威、英国、瑞典、美国1980-1990年剖宫产率的变化作了比较, 见表
3、1。南美国家,如巴西,在1986年全国的剖宫产率已达到36.4 , 一些地区超过了50 % 。我国据1989年全国剖宫产学术研讨会资料报道,50年代剖宫产率仅为1% 一2 % , 到1988年上升到22% 。北京妇产医院1960年一1994年35 年间资料分析, 60年代剖宫产率 5 % , 70 年代末到80 年代为20 % ,90年代上升到4O % 。上海市1950 年剖宫产率为9.95 % , 1977年上升到45.51% 。浙江大学附属妇产科医院剖宫产率1980一1984 年为18.60 % , 1995年上升到48.24% 。国内大部分城市医院剖宫产率为40 % 左右, 但少数已超过
4、60 % 。更为令人忧虑的是在城市医院设法控制剖宫产率的同时, 区、县医院, 甚至乡镇卫生院正在热衷于开展剖宫产术, 剖宫产率甚至高达80 % 以上。国外剖宫产率上升的迅速阶段在70 年代,到80年代已趋于稳定, 而90 年代则逐步下降,这种上升的趋势持续了大约20 年。美国妇产科学会提出的目标是到2000年剖宫产率要降到15% 以下, 其中初次剖宫产率要 12 % , 再次剖宫产率 3% 。挪威、英国及瑞典1990 年的剖宫产率已在15 % 以下, 日本仅为7 % -8 % 。我国剖宫产率迅速上升在80 年代中期与90年代, 目前尚未达到稳定水平, 并且继续上升。目前, 据调查, 剖宫产率已
5、经到75 % ,甚至更高。剖宫产的起源，历史发展及我国剖宫产手术指征的变迁1,剖宫产的起源及历史发展剖宫产的起源剖宫产术(ceasarean section)原名剖腹产,在西方又称为凯撒大帝剖腹产,或君王剖腹术,是一种经腹壁(剖腹术)和子宫壁(子宫切开术)切口帮助产妇娩出胎儿的外科手术。相传因凯撒大帝为剖腹而生,故此得名。后经学者考证,根据当时的医疗技术水平,此说法不足为信。只是凯撒一词在拉丁文中有“切开”的意思,与凯撒大帝之名同音,纯属巧合。世界上第一个有关剖宫产的记载出自我国,见于史记楚世家第十卷:“吴四生陆终,陆终生子六人,坼剖而产焉”,“坼剖而产”即剖腹产。这段记载发生在公元前2400
6、年,远远早于西方各国。干宝的集解中也提到“近魏黄初五年,汝南屈雍妻王氏生男儿从右胳下水腹上出,而平和自若,数月创合,母子无恙,斯盖近事之信也。”他认为很久以前就有这方面的记载,但不足为据,黄初五年汝南人剖腹产的事情却比较可信。诗经中也有“不坼不副,无灾无害”的记载,可见中国古代的确有过剖腹产。西方关于剖宫产的记载可追溯到古罗马时期。据传,公元前715前67年,古罗马的Numa Pompolius王朝曾颁布剖宫产律,规定死亡的临产妇或孕妇,必须剖腹取出胎儿方可埋葬。这可能就是尸体剖宫产术的起源。这一法令维持了两千余年,1749年,西西里岛仍有一位医生因未将胎儿从孕妇遗体中取出而获极刑。剖宫产律规
7、定了医生的行为,但当时剖腹产的对象仅限于死亡或濒死的孕产妇。母亲死后,胎儿在子宫内只能存活5-20分钟,此时取出胎儿,存活的可能性微乎其微。尽管如此,剖宫产的产生仍具有进步意义,因为即使胎儿的存活率再低,也有挽救生命的希望。剖宫产的历史发展剖宫产的最初目的,是在死亡或临终的母亲身上挽救胎儿。1581年Francois Sousset报道了14例成功为存活孕妇施行的剖腹产术,这是首次有医学文献对这种术式进行描述。所报道的也非作者亲手所作,而是从朋友处得到的信息。1610年首例剖宫产产妇死于产后出血,使医生对剖宫产望而生畏,直到1876年Porro实施剖宫产同时行部分子宫切除术,使病死率下降到50
8、%85%,也使剖宫产子宫切除术成为处理难产的一大进展。该术式现用于子宫破裂、子宫卒中、多发性子宫肌瘤以及无法控制的子宫出血或宫腔严重感染的病例。1882年,德国莱比锡的Max Saumlnger首创子宫体部纵切口剖宫产(古典式剖宫产),有效地控制了出血和感染,并保留子宫,预后较好,安全性也明显提高。Max对剖宫产术式的改进做出了革命性的贡献,使剖宫产术的临床应用成为现实,但对术后感染的控制仍不够理想。1907年,Frand提出腹式腹膜外剖宫产,1908年,Latzko设计了从膀胱侧窝进入子宫下段的途径,后经Norton等人改进为侧入式腹膜外剖宫产术。1940年Waters又提出从膀胱顶部进入子
9、宫下段,即顶入式腹膜外剖宫产术。这些术式对防止感染有一定作用,但存在操作复杂的缺点。1912年,Kronig发明了子宫下段剖宫产术,即切开膀胱反折暴露子宫下段,于子宫下段横切口取出胎儿,缝合子宫肌层后缝合膀胱反折腹膜的术式。这是剖宫产发展史上的一大进步。此后,苏格兰的Murroken对此进行改进,将Pfannen-stiel发明的下腹壁横切口用于剖宫产术。这种切口不易出现腹壁疝,且较为美观,很快被发达国家接受。缺点为操作复杂,手术时间长,腹直肌剥离面大。1988年,以色列医生Stark改进了下腹壁横切口子宫下段剖宫产术,采用Joel-Cohen的开腹方法及独具风格的关腹方法4。开腹时对皮下脂肪
10、采取撕拉的方法,使走行其中的血管、神经借助其本身弹性完整地保留下来。减少了出血及因结扎血管或电凝止血造成的局部组织缺血,缩短了开腹到胎儿娩出的时间;子宫肌层一层缝合,不缝合脏、壁层腹膜;关腹时皮肤、皮下脂肪全层宽针距缝合,整个切口仅缝合2-3针。该术式简单省时,利于愈合,疤痕形成少,且具有手术时间短、损伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快、拆线时间短等优点。综上所述,剖宫产术经历了尸体剖宫产、切开却不缝合子宫的剖宫产术、Porro剖宫产子宫切除术、古典式剖宫产术、经腹式腹膜内剖宫产术、腹式腹膜外剖宫产术、子宫下段剖宫产术等几个发展阶段。历经几个世纪的探索,剖宫产术已成为一种成熟的手术,各种术式日趋
11、完善,因其在解决难产和某些产科合并症,挽救产妇和围产儿生命方面不可替代的作用,已成为产科领域的重要手术之一。2剖宫产的划分标准剖宫产的分类目前,国外一般以决定剖宫产时间与分娩发动的关系为标准,将剖宫产分为两种情况,一类称为选择性剖宫产,另一类称为急诊剖宫产。选择性剖宫产是指在妇女怀孕期间,也就是在分娩发动前就已决定实施的剖宫产术,其指征分为明确指征和潜在指征。明确指征包括头盆不称、重度前置胎盘和高风险的多胎妊娠;潜在指征包括臀先露、中度到重度的先兆子痫、产妇身体状况不宜自然分娩、糖尿病或梅毒、胎儿宫内成长受限、产前大出血、已确诊的胎儿畸形(如脑积水)等情况。急诊剖宫产是指孕晚期或分娩期母亲或胎
12、儿出现突然或非预期的异常情况,如前置胎盘大出血、胎盘早剥、梗阻性难产、脐带脱垂及子宫破裂等严重危及健康的急诊时,为挽救母儿生命在紧急情况下所施行的快速剖宫产。目前国际上急诊剖宫产有广义与狭义之分。严格意义上,其手术决定的最大时间范围限定在产程开始后至婴儿出生前。有些情况下,虽然产程中出现了一些需要及时解决的状况,但尚有一些时间可以让医生与父母比较轻松地商议手术及可推荐的方案。这属于广义的而非严格意义上的急诊剖宫产。与国外对剖宫产所做的划分不同,国内目前的教科书中没有专门针对急诊剖宫产和选择性剖宫产做出定义。很多研究报告中,题目是急诊剖宫产的相关研究,内容中则掺杂了急诊剖宫产、选择性剖宫产和剖宫
13、产三个名词,且相互指代不清,意义混淆,或将选择性剖宫产也作为急诊剖宫产的一部分。剖宫产紧急程度的划分关于剖宫产的划分标准,目前国外学界尚存有较大争议。英国的国家剖宫产统计报告中曾将决定-分娩的时间间隔不超过30分钟作为第一等级的划分标准,但这种观点过于激进和机械,未被广泛接受。目前应用较广泛的是2000年左右Lucas等人按缓急程度划分的四个等级。其详细划分标准见表1。表1剖宫产术的紧急程度分类标准等级定义(以做出手术决定时情况为准)1类 直接威胁产妇或胎儿生命2类危及产妇或胎儿安全,但不造成直接生命威胁3类 需提前结束妊娠但不危及产妇或胎儿安全4类 手术定于对产妇和产科团队都适合的时间这种划
14、分方法中,第一、二类手术是“急诊”的,第三类(如产妇已预约好选择性剖宫产,然而分娩发动在预定的手术时间之前)就不再是选择性剖宫产,但也非真正意义的“急诊”。3我国剖宫产手术指征的发展趋势剖宫产的手术指征严格来说,剖宫产仅用于不可经阴道分娩,或阴道分娩会危及母婴的病例。然而随着围产期保健观念的更新,产妇与胎儿地位上升,目前的剖宫产已不只限于上述情况。现有的剖宫产指征包括医学指征和社会因素两方面。医学指征是指那些如继续妊娠或分娩将严重影响母亲和/或胎儿的并发症,包括不能或不宜阴道分娩的情况。社会因素国外亦称非临床因素,包括高龄初产、珍贵儿、脐带绕颈及无明确指征产妇或家属要求剖宫产者。我国剖宫产手术
15、指征的变化趋势目前我国各级医院的趋势是剖宫产指征盲目扩大,不合理剖宫产不断增加。社会和家庭对胎儿过度关注、医患关系紧张及医疗纠纷增加等,迫使产科医生采取妥协态度,把剖宫产当成防止分娩意外的预防性手术或缓解医患矛盾、解决医疗纠纷的方式。对有高危因素的产妇或各种因素造成产程进展缓慢者大多以剖宫产结束分娩,对不配合的产妇放宽手术指征。研究显示,剖宫产指征在1992-1998年以难产为第一位;1999-2002年以胎儿因素为第一位;而2003-2006年以社会因素为第一位。社会因素和胎儿因素在各年剖宫产指征中所占比例逐年上升,尤其是社会因素,1992年仅占6.5%,而2006年增至32.3%。可见,在
16、迅速增长的剖宫产率中,以社会因素为指征的剖宫产起了关键性的作用。社会因素系指无明显医学指征,孕妇及家属要求剖宫产手术。分析其原因,大致有以下几方面:1)心理因素:孕妇(特别是初产妇)精神紧张,过分恐惧产痛,缺乏阴道分娩的信心,害怕阴道试产失败再行剖宫产增加痛苦,或担心产后阴道松弛影响性生活。2)孕妇及家属过分相信剖宫产的安全性和挽救母子生命的有效性,对并发症和后遗症知之甚少。3)一些孕妇受周围环境的影响,错误认为剖宫产儿聪明,做手术简单且方便。4)迷信思想,个别孕妇及家属算时辰,要求择期剖腹分娩。5)由于分娩过程难以预测,部分产科医生及助产士为避免承担风险和可能导致的医疗纠纷,而放宽指征。综上,剖宫产原名剖腹产,是医学发展史上最古老的外科手术之一,历史悠久,现已成为人类文明的一部分。因其在解决难产和某些产科合并症,挽救产妇和围产儿生命方面不可替代的作用,已成为产
