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1、 保险代理机构高级管理人员任职资格申请表姓 名 ： 拟 任 职 务 ：机 构 名 称（印章）：申 请 日 期：中国保险监督管理委员会姓 名性 别民族照片出生年月政 治面 貌国籍身 份 证件 名 称身份证件号码护照号码是否有国外居留权学 历学 位技术职称授予部门持有保险代理从业人员资格证书编号办公电话移动电话传 真E-MAIL通讯地址邮 编现工作单位现任职务拟任职单位拟任职务学习经历起止年月毕业学校专 业脱产/在职培训经历起止年月培训内容培训单位培训证书工作经历起止年月工作单位、部门职 务工作业绩及奖惩情况申报事项保险代理机构拟任高级管理人员应对照如下事项如实申报，在“是”或“否”后填“”。如有
2、必要，可另附书面材料对有关事项作出说明。不得担任保险代理机构高级管理人员的各种情形（一）无民事行为能力或限制民事行为能力人；是（ ） 否（ ）（二）曾因犯有贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产罪或破坏社会经济秩序罪，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年；是（ ） 否（ ）（三）担任因违法被吊销营业执照的或因经营不善破产清算的公司、企业的高级管理人员，并对被吊销营业执照或破产负有个人责任或直接领导责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年是（ ） 否（ ）（四）担任因违法被吊销许可证的保险公司或保险代理机构的高级管理人员，并对被吊销许可证负有个人责任或直接领导责
3、任的，自许可证被吊销之日起未逾3年是（ ） 否（ ）（五）个人所负数额较大的债务到期未清偿是（ ） 否（ ）（六）曾被金融监管机构决定在规定期限内不得在金融机构担任高级管理职务，期限未届满是（ ） 否（ ）（七）正在接受司法机关、纪检监察部门或中国保监会的调查是（ ） 否（ ）（八）曾因欺骗保险人、投保人、被保险人或受益人受到中国保监会行政处罚未逾5年是（ ） 否（ ）（九）在保险公司、其他保险代理机构、保险经纪机构或者存在潜在利益冲突的机构中兼职是（ ） 否（ ）（十）中国保监会规定不适合担任高级管理人员的其他情形 是（ ） 否（ ）其他应向保险监管机构进行申报的各种情形（一）曾受过其他刑事
4、处罚是（ ） 否（ ）（二）曾接受过司法机关、纪检或监察部门的审查是（ ） 否（ ）（三）曾受过金融、保险监管机构的行政处罚是（ ） 否（ ）（四）曾受过保险行业组织处分是（ ） 否（ ） （五）曾有故意不履行数额较大的到期债务等不诚信行为是（ ） 否（ ）（六）曾被雇佣单位辞退、开除或免除职务是（ ） 否（ ）（七）曾对重大工作失误或经济案件负有个人责任或直接领导责任是（ ） 否（ ）（八）曾对保险公司、保险代理机构的违规行为负有个人责任或直接领导责任是（ ） 否（ ）（九）申请时仍在保险公司或其他保险代理机构中工作是（ ） 否（ ）（十）还存在其他影响保险监管机构进行任职资格审查、应予申报的情形是（ ） 否（ ）备 注申请人应提交的其他材料（一） 关于进行任职资格审核的请示；（二）拟任用高级管理人员的决议；（三）拟任高级管理人员身份证明、学历证书、资格证书复印件；（四）拟任高级管理人员在申请时仍然在保险公司、其他保险代理机构、保险经纪机构或其他存在潜在利益冲突的机构中任职的，应提交从原单位辞职的证明或辞职承诺书。作为保险代理机构拟任高级管理人员，本人保证所提交的所有高级管理人员任职资格审查材料真实、合法，并将为此承担一切法律责任。 声明人签名： 时 间：注：1、填写内容须用计算机依格式打印；2、培训经历是指三个月以上的各类培训；3、须加盖印章方为有效。51
