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1、从PATHOS看慢阻肺管理10年,兰州大学第一医院 刘晓菊,关于“疾病管理”, 疾病管理必须包含人群识别、循证医学的指导、 医生与服务提供者协调运作、病人自我管理教育、过 程与结果的预测和管理以及定期的报告和反馈。 疾病管理的特点： 目标人群是患特定疾病的个体。但是不以单个病 例和/或其单次就诊事件为中心，而关注个体或群体 连续性的健康状况与生活质量。,疾病管理的目标： 通过健康产业链的各组织和部门相互协作提供持续、优质 的健康保健服务，以提高成本效益或得到最佳效果、降低成本， 并在此基础上提高疾病好转率和目标人群对健康保健服务的满 意度 疾病管理的方式： 强调注重以临床和非临床相结合的干预方
2、式。理想情况下， 疾病管理可以预防疾病的恶化并控制昂贵的卫生资源的使用，以 预防手段和积极的病例管理作为绝大多数疾病管理计划中的两个 重要组成部分。,关于“疾病管理”,PATHOS Providing Answers To Healthcare by Observational Studies,Outcomes and costs of treating COPD with inhaled fixed combinations: the Italian perspective of the PATHOS study Roggeri A, etc. Int J COPD 2014 Jun 5;9
3、:56976. Management, morbidity and mortality of COPD during an 11-year period: an observational retrospective epidemiological register study in Sweden (PATHOS) Stllberg B, etc. Prim Care Respir J. 2014 Mar;23(1):3845. Pneumonia and pneumonia related mortality in patients with COPD treated with fixed
4、combinations of inhaled corticosteroid and long acting 2 agonist: observational matched cohort study (PATHOS) Janson C, etc. BMJ. 2013 May 29;346:f3306. Combination of budesonide/formoterol more effective than fluticasone/salmeterol in preventing exacerbations in COPD: the PATHOS study Larsson K, et
5、c. J Intern Med. 2013 Jun;273(6):58494.,所有人群登记,乌普萨拉大学 Department of Public Health and Caring Sciences,通过社会安全代码跟踪初级保健中心的21361名患者,随访直至死亡或者迁出,1999年1月1日至2009年12月31日,看看我们所做的,在改变中前行 我们可以做得更好！,我们的改变,1.医师对慢阻肺的认识 2.患者对慢阻肺的认知 3.设备的普及和可及 4.管理计划的规范, 对疾病认识的改变 治疗手段的进步 治疗观念的改变,疾病管理的改变,急性加重的改变情况 70%以上的患者都经历过急性加重,我们
6、的改变,COPD死因分析,COPD合并症,治疗COPD所有的ICS/LABA都相同吗?,尚没有RCT比较了不同联合制剂在COPD中的疗效 一项布地奈德/福莫特罗和氟替卡松/沙特罗为期7天的交叉研究显示两种ICS/LABA在起效速度方面有所不同，这种差异带来在晨间活动方面疗效有所不同1 一项加拿大倾向配对队列研究显示，不同ICS/LABAs治疗COPD疗效存在差异2 一些对RCTs研究的独立meta分析显示不同ICS治疗COPD的肺炎风险可能存在类别内的差异3,4,1. Partridge et al. Ther Adv Respir Dis 2009; 3: 147157. 2. Blais
7、et al. Clin Ther 2010; 32: 13208. 3. Singh S et al Curr Opin Pulm Med. 2010; 16: 118 4. Nannini et al. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD006829555,目 的,PATHOS研究的目的是在通过“倾向分数”配对的患者中，分析瑞典健康数据库的数据，比较布地奈德/福莫特罗和氟替卡松/沙美特罗的以下方面的有效性 : COPD 急性加重 除ICS/LABA外的COPD处方 包括死亡在内的肺炎事件,方 法,主要的数据集为基线人群，包含医生诊断的男性和女性COPD患
8、者 没有预设的排除标准 进行倾向指数配对的患者为接受ICS/LABA 联合干粉剂 (布地奈德/福莫特罗 或者FLU/SAL) 治疗的患者 索引日定义为COPD诊断后首次给予 ICS/LABA 联合制剂处方的日期 患者随访自1999年1月1日至 2009年12 月 31日 研究结束：任何ICS/LABA治疗结束日期, 迁出或死亡, ICD 10: J44, according to the International Classification of Diseases, 2011,传统随机对照研究的潜在问题,分离人群和伴随治疗 排除伴随其它呼吸疾病如哮喘的患者 限制的伴随用药，和/或撤掉之前的
9、活性药物治疗，采用安慰剂替代 控制的患者人群 减少风险过低或者过高风险的患者，如伴有合并症，这样对于安全性评估不理想 限制增加新的COPD用药 增强的依从性和理想的患者治疗 相对实际情况增加了临床访视 相对实际情况增加了患者教育,这些限制的一些情况可以导致不同的退出率， 这样可能在长期研究中造成偏倚,倾向指数配对,倾向指数配对用于评估每一个COPD患者的疾病严重程度，配对前基于个体基础，使用高达31个变量* 索引日前的2年基线期用于所有变量 纳入倾向指数的变量包括: 性别、年龄、COPD诊断时间 治疗药物 (基于率): 抗生素、SABA、口服/吸入激素、抗胆碱能药物、心血管用药 因急性加重、任
10、何心血管原因、肺炎和哮喘的住院(基于率) 合并症：哮喘诊断、糖尿病、癌症、心衰、高血压、卒中诊断 FEV1 % 预计值(如果有 ),* It was not possible to match for weight, height, BMI (measurements available for only a minority).,符合RCT的哮喘患者,符合 RCT的COPD患者,Herland K et al. Respi Med 2005;99:11,“现实生活”中的阻塞性肺病患者 是否与RCT研究中的相同?,结 果,COPD 急性加重 定义为: COPD相关的住院、急诊治疗、或口服激素、
11、抗生素使用 14天以内的事件记为一次事件 COPD 处方 定义为ICS, LABA, LAMA, SABA, ICS/LABA联合制剂 评估期 事件归于患者发生时接受的治疗。如果治疗改为其它ICS/LABA联合制剂，新的药物处方日期被记为新的开始日期（针对有效性和安全性，但不针对死亡率） 比较年事件率采用泊松回归分析 采用倾向指数配对以减少因不均衡的协变量引起的潜在混杂，统计分析在配对的人群中进行,患 者,在规定的时间段符合COPD 标准患者 n = 21,361,FLU/SAL (2738 28%*) 配对人群 n=2734,瑞典联网的来自 76个中心 8% 瑞典人群,有记录使用 ICS/L
12、ABA 治疗的患者 (索引日) n = 9,893,BUD/FOR (7155 72%) 配对人群 n=2734,1:1倾向指数配对,* 除4 例 FLU/SAL组的患者 无法与更大的 BUD/FOR 组患者进行配对,索引日前的患者特征,数据以患者%表达， 除非另有说明,结果: 药物暴露,布地奈德,氟替卡松,总体平均随访时间 3.5 2.4 年,Vertical lines represent standard deviations,COPD 急性加重,BUD/FOR (n=2734) 或 FLU/SAL (n=2734),Adjusted yearly rates of healthcare
13、 utilisation events were compared using Poisson regression analysis. *P0.0001; *P=0.0003 for difference. CI, confidence intervals; BUD/FOR, budesonide/formoterol; FLU/SAL, fluticasone/salmeterol,NNT = 3.4,NNT = 16,频繁急性加重的发生率,时间依赖的急性加重结果,D 18% RR = 0.82 (CI: 0.75, 0.88),D 21% RR = 0.79 (CI: 0.74, 0.8
14、5),D 26% RR = 0.74 (CI: 0.69, 0.79),基于哮喘病史的急性加重,RR = 0.72 (Cl: 0.67, 0.79),RR = 0.76 (Cl: 0.69, 0.83),RR = 0.74 (Cl: 0.69, 0.79),* COPD诊断前2年内怀疑患有哮喘,(n=2734),(n=2734),(n=1060),(n=1060),(n=1674),(n=1674),额外支扩剂的使用,RR = 0.84 (CI: 0.79, 0.89); p.0001,(n=2734),(n=2734),LAMA 处方/患者-年,SABA 处方/患者-年,RR = 0.78
15、(CI: 0.72, 0.84); p.0001,(n=2734),(n=2734),随治疗时间的累计肺炎率,氟替卡松/沙美特罗组 任何肺炎 住院的肺炎,布地奈德/福莫特罗组 任何肺炎 住院的肺炎,Adjusted yearly pneumonia event rates compared using Poisson regression analysis.,Janson C et al BMJ (2013),随治疗时间的累计肺炎率,肺炎和肺炎相关事件,Adjusted yearly pneumonia event rates compared using Poisson regression
16、 analysis. P0.001 for all. CI, confidence intervals; BUD/FOR, budesonide/formoterol; FLU/SAL, fluticasone/salmeterol,配对的COPD患者中肺炎事件， 每100患者/年 BUD/FOR (n=2734) 或 FLU/SAL (n=2734),NNT,Janson C et al BMJ (2013),至所有原因&肺炎相关的死亡时间,患者(%),10,20,5,15,25,Janson C et al BMJ (2013),与FLU/SAL相比,BUD/FOR都保治疗患者的所有急性加重更低，肺炎事件更少,PATHOS 慢阻肺管理10年,从有没有工具到更好的工具 从点到面 Relieve symptoms Improve exercise tolerance Improve health status Prevent disease progression Preven
