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1、儿童儿童ITP诊疗建议诊疗建议解读解读 华中科技大学同济医学院附属同济 医院儿科 胡群 关于命名关于命名 原发性免疫性血小板减少症是儿童最常见 的出血性疾病，过去也称“特发性血小板 减少性紫癜，或“免疫性血小板减少性紫 癜”。 目前，更倾向于命名为“免疫性血小板减 少症”，避免使用“特发性”，而选择 “免疫性”，以强调其免疫相关的疾病机 制，仍保留ITP的缩写。 关于临床表现关于临床表现 此病临床表现差异较大，轻症者仅有外周 血血小板下降而无出血表现，重症者可有 内脏出血、甚至颅内出血危及生命。 关于诊断关于诊断 ITP的诊断没有所谓的“金指标”，需要排 除其他可能引起血小板减少的疾病。 婴幼
2、儿时期婴幼儿时期 婴幼儿时期需排除先天性和非特异性遗传 性血小板减少症，如Bernard-Souler综合征、 Wiskott-Aldrich综合征、Alport综合征等。遗 传性血小板减少症是一个复杂的临床综合 征群，临床医生必须引起重视。 这些患儿极易被漏诊或误诊这些患儿极易被漏诊或误诊 为为ITP，从而接受肾上腺皮，从而接受肾上腺皮 质激素甚至免疫抑制剂治疗质激素甚至免疫抑制剂治疗 出现下列情况要考虑到遗传性血小板减出现下列情况要考虑到遗传性血小板减 少症少症 出生后即出现血小板减少。 很长时间内血小板计数稳定。 密切的家族史，如父母、兄弟姐妹等有 血小板减少史。 外周血涂片可见体积巨大
3、或小的血小板。 对ITP常规治疗如肾上腺皮质激素、静脉 注射免疫球蛋白等无反应。 与血小板减少症有关的遗传综合征及临床特征与血小板减少症有关的遗传综合征及临床特征 血小板体积明显减小和免疫缺陷：血小板体积明显减小和免疫缺陷：Wiskott-Aldrich综合综合 征征（WAS基因突变）基因突变）。 血小板体积巨大，伴高频听力障碍的肾小球肾炎：血小板体积巨大，伴高频听力障碍的肾小球肾炎： MYH-9相关性疾病相关性疾病（MYH-9基因突变）基因突变）。 智力低下：智力低下：Paris Trousseau 综合征综合征(伴伴11q染色体缺失染色体缺失）。）。 血小板计数血小板计数50109/ L时
4、出血：时出血：Bernard-Souler综合征综合征。 严重的血小板减少逐渐进展到再生障碍性贫血：严重的血小板减少逐渐进展到再生障碍性贫血：先天性先天性 无巨核细胞性血小板减少症。无巨核细胞性血小板减少症。 与出血不相符的贫血（常常是小细胞性）：与出血不相符的贫血（常常是小细胞性）：GATA-1缺陷缺陷。 年长儿需排除年长儿需排除 急性白血病 再生障碍性贫血 骨髓增生异常综合征 范可尼综合征 遗传性假性血友病 系统性红斑狼疮 Evans综合征等 关于骨髓细胞学检查关于骨髓细胞学检查 国外学者并不建议儿童ITP做常规的骨髓细 胞学检查 国内专家仍充分肯定骨髓检查对于ITP的重 要的鉴别诊断价值
5、。 其他特殊的实验室检查其他特殊的实验室检查 血小板膜抗原特异性自身抗体：单克隆抗 体特异性俘获血小板抗原试验法，特异性 高，可鉴别免疫性与非免疫性血小板减少， 但不能鉴别原发性与继发性ITP。 血小板生成素（TPO）：不作为常规检查， 可鉴别血小板生成减少（TPO升高）和血小 板破坏增加（TPO正常），有助于鉴别ITP与 再生障碍性贫血或骨髓增生异常综合征。 关于关于ITP的分型的分型 新诊断ITP：病程小于3个月 持续性ITP：病程3个月12个月 慢性ITP：病程大于12个月 淡化了急性淡化了急性ITP的概念，的概念， 新增加了持续性新增加了持续性ITP类型，类型， 并将慢性并将慢性ITP
6、病程延长至病程延长至 12个月。个月。 75%82%的儿童的儿童ITP病人病人6个月内可获得缓解个月内可获得缓解 大龄儿童（青少年）转为慢性的可能性较大大龄儿童（青少年）转为慢性的可能性较大 大于大于3个月，小于个月，小于12个月者慢性率个月者慢性率23.1% 大于大于1岁，小于岁，小于10岁者慢性率岁者慢性率28.1% 大于大于10岁者慢性率岁者慢性率47.3% 故青少年患者比幼儿更易发展为慢性故青少年患者比幼儿更易发展为慢性ITP 关于关于ITP的治疗的治疗 急性期儿童ITP患者部分有自限性，多数患 者仅需一线药物治疗； 慢性期治疗的目的为防止内脏出血，而不 是提高血小板计数。 关于关于I
7、TP的治疗的治疗 ITP治疗的主要目的是提供安全的血小板计 数以预防大出血，而不是将血小板提高至 正常水平。 鉴于药物的毒副反应，尽量避免在无出血 症状的血小板减少的病人使用药物。 现有的指南均建议出现出血症状后再治疗， 而基于血小板数量的治疗仍有争议 ITP的一线治疗的一线治疗 血小板计数血小板计数20 109/ L，无明显出血表现，无明显出血表现 者，可先观察不予治疗。若伴有感染，需者，可先观察不予治疗。若伴有感染，需 先控制感染，同时观察血小板计数的变化。先控制感染，同时观察血小板计数的变化。 血小板计数血小板计数 400 10*9/L者疗效较持久。者疗效较持久。 一半以上的患儿于术后血
8、小板可正常一半以上的患儿于术后血小板可正常, 不需其他治不需其他治 疗。疗。 所有接受脾切除治疗的所有接受脾切除治疗的 ITP患儿应接受流感嗜患儿应接受流感嗜 血杆菌疫苗、多价肺炎血杆菌疫苗、多价肺炎 球菌疫苗及脑膜炎球菌球菌疫苗及脑膜炎球菌 疫苗疫苗 关于儿童ITP的脾切除 脾切除术经过数十年的实践，已经非常成 熟，手术并发症及病死率均非常低，对于 内科治疗失败的慢性ITP患儿，仍不失为一 种可选择的有效方法。 但鉴于儿童患者的特殊性，仍应严格掌握 适应症，尽可能地推迟切脾时间。 在脾切除前，必须对ITP的诊断作出重新评 价，骨髓巨核细胞增多者方可考虑脾切除 术。 关于ITP的二线治疗 一线
9、治疗仍是目前儿童ITP治疗的主要药物， 因二线药物治疗的疗效的不确定性及药物 的毒副作用，应谨慎选择。 ITP的紧急治疗： 若发生显著的皮肤黏膜多部位出血和(或)内 脏出血，危及生命，可酌情输注浓缩血小 板制剂以迅速止血，同时选用甲基强的松 龙冲击治疗15-30mg/(kg.d)共用3天，和/或 静脉输注丙种球蛋白0.41g/(kg.d)连用25 天，此后糖皮质激素渐减量口服。 附表附表 ITP常用治疗的起效时间及高峰时间常用治疗的起效时间及高峰时间 治疗治疗 剂量范围剂量范围 起效时间起效时间 疗效高峰时间疗效高峰时间 泼尼松泼尼松 14mg/kg.d po46周 414天 728天 地塞米
10、松地塞米松 40mg/d，静滴4天 214天 428天 IVIg 0.41g/kg.d 静滴2-5天 13天 27天 抗抗-D 75ug/kg.d 静注 13天 37天 抗抗CD20 375mg/m2 静滴 每周一次4周 756天 14180天 长春新碱长春新碱 1.5mg/m2静滴 每周一次46周 714天 742天 AMG531 310ug/kg 皮下注射每周一次 514天 1460天 达那唑达那唑 400800mg/d,po 1490天 28180天 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 2mg/kg.d po 3090天 30180天 脾切除脾切除 156天 756天 Francesco Rodeghie
11、ro, et al.Blood 2009,113:23862393 ITP疗效标准 长期以来长期以来ITP缺乏统一的疗效标准，直接导缺乏统一的疗效标准，直接导 致一些大宗的临床病例分析文章难以在国致一些大宗的临床病例分析文章难以在国 际刊物上发表。际刊物上发表。 建议在临床中规范使用疗效标准，避免使建议在临床中规范使用疗效标准，避免使 用“部分有效”、“轻微有效”等名词。用“部分有效”、“轻微有效”等名词。 建议建议推荐的疗效标准如下。推荐的疗效标准如下。 1. 完全缓解（完全缓解（Complete response，CR）：血小板）：血小板 计数计数100 109/ L。 2. 缓解（缓解（
12、Response，R）：血小板计数）：血小板计数 30 109/ L。 3 . 激素依赖（激素依赖（Corticosteroid dependence，）：需，）：需 要持续使用皮质激素，使血小板计数要持续使用皮质激素，使血小板计数 30 109/ L 或避免出血。或避免出血。 4. 无效（无效（No response， NR）：血小板计数）：血小板计数 30 109/ L。 ITP诊疗中的相关问题 骨穿问题 骨髓巨核细胞计数的意义 血小板相关抗体的意义 HP感染 预防接种问题 血小板输注问题 骨穿的问题骨穿的问题 国外学者并不建议儿童国外学者并不建议儿童ITP做常规的骨髓细胞学检查。做常规的
13、骨髓细胞学检查。 鉴于我国国情，国内专家仍充分肯定骨髓检查对于鉴于我国国情，国内专家仍充分肯定骨髓检查对于ITP的的 重要的鉴别诊断价值。特别是在临床表现不典型或对治疗重要的鉴别诊断价值。特别是在临床表现不典型或对治疗 反应差时，骨髓检查是非常必要的，有时甚至需多次骨穿反应差时，骨髓检查是非常必要的，有时甚至需多次骨穿 。 在应用糖皮质激素治疗前，均应做骨髓检查，必要时还可在应用糖皮质激素治疗前，均应做骨髓检查，必要时还可 进行骨髓活检术，有利于对巨核细胞生成进行更好的评估进行骨髓活检术，有利于对巨核细胞生成进行更好的评估 。 脾切除术前，必需做骨髓检查。脾切除术前，必需做骨髓检查。 诊断时骨
14、髓巨核细胞计数的意义诊断时骨髓巨核细胞计数的意义 巨核细胞数量高者预后好于巨核细胞数量巨核细胞数量高者预后好于巨核细胞数量 低者。低者。 血小板相关抗体血小板相关抗体 血小板相关抗体：不是血小板相关抗体：不是ITP特异性检查，在免疫性特异性检查，在免疫性 血小板减少中，均可增高。在鉴别原发性与继发血小板减少中，均可增高。在鉴别原发性与继发 性性ITP中无意义。中无意义。 HP感染感染 HP感染在儿童感染在儿童ITP发病中的作用结论不尽一致，可发病中的作用结论不尽一致，可 能不是儿童能不是儿童ITP发病的主要原因。故不建议在儿童发病的主要原因。故不建议在儿童 ITP中常规筛查中常规筛查HP。 预
15、防接种诱发预防接种诱发ITP 文献报道麻腮风疫苗（文献报道麻腮风疫苗（MMR）在部分儿童可能诱）在部分儿童可能诱 发发ITP。 MMR诱发的诱发的ITP出血症状轻，多数在出血症状轻，多数在6个月内血小个月内血小 板计数回复正常。板计数回复正常。 ITP预防接种的问题预防接种的问题 没有免疫的没有免疫的ITP儿童可按计划接受他们的第一次儿童可按计划接受他们的第一次 MMR疫苗疫苗 不管是否疫苗相关性不管是否疫苗相关性ITP，对于已经接受，对于已经接受MMR疫疫 苗注射的儿童，应行疫苗滴度测定。若已达适当苗注射的儿童，应行疫苗滴度测定。若已达适当 的滴度，则不需再次注射；若没有达到适当的滴的滴度，则不需再次注射；若没有达到适当的滴 度，则应按计划再次免疫。度，则应按计划再次免疫。 国外专家意见国外专家意见 使用皮质激素者，停药使用皮质激素者，停药36个月后可接种。个月后可接种。 国内专家意见国内专家意见 血小板输注的问题血小板输注的问题 原则上不行血小板输注原则上不行血小板输注 仅用于颅内出血或危及生命的出血仅用于颅内出血或危及生命的出血 紧急输注血小板同时，给予大剂量甲泼尼龙或紧急输注血小板同时，给予大剂量甲泼尼龙或/和和 大剂量大剂量IVIg。 与预后相关指标与预后相关指标 年
